执考真题讲解泌尿肾功能不全

1.男，62岁。反复无痛肉眼血尿3个月。偶伴尿频、尿急。查体：一般状态好，轻度贫血貌，双肾未触及。首先应考虑的疾病是（单选）：

A.泌尿系感染

B.前列腺增生

C.膀胱肿瘤

D.膀胱结石

E.慢性前列腺炎

2.诊断肾癌最常见的检査方法是（单选）：

A.肾穿刺活检

B.IVU

C.KUB

D.CT(平扫+增强）

E.逆行肾盂造影

3.男，62岁。进行性排尿困难1年。直肠指检前列腺稍增大，左侧叶有1枚黄豆大小硬结。PSA15ng/ml。MRI见前列腺增大，边界清，左侧外周带有低信号病灶，精囊形态正常。前列腺穿刺诊断为前列腺癌，Gleason分级评分3+4=7。其余检查未见异常。首选的治疗方法是（单选）：

A.根除性前列腺切除术

B.全身化疗

C.经尿道前列腺切除术

D.前列腺冷冻治疗

E.内分泌治疗

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泌尿、男性生殖系统肿瘤

泌尿、男性生殖系统肿瘤在我国最常见的为膀胱癌，其次是肾癌，前列腺癌呈上升趋势

肾细胞癌

一、病理

常累及一侧肾，大小不等，外有假包膜。

组织病理多样，透明细胞癌为主，主要由肾小管上皮细胞发生，还可见颗粒细胞和梭形细胞；

其他类型有嗜色细胞癌/乳头状肾细胞癌、嫌色细胞癌、肾集合管癌和未分类肾细胞癌。

局限在包膜内时恶性程度小，穿透包膜后可直接扩展至肾静脉、下腔静脉→癌栓，经血液和淋巴转移→肺、肝、骨、脑等。

淋巴转移最先→肾蒂淋巴结。

二、临床表现

１.高发年龄：

50－70岁，30%－50%缺乏早期临床表现，多体检发现。

２.血尿、疼痛和肿块：

常见间歇无痛肉眼血尿（表明已侵入肾盏、肾盂），腰部钝痛或隐痛也可肾绞痛；

现「三联征」已少见，出现任何一项都是较晚期表现。

３.副瘤综合征：

20%可出现；

常见发热、高血压、血沉↑，其他如高钙血症、高血糖、红细胞增多症、肝功能异常、消瘦、贫血、恶病质等；

同侧阴囊精索静脉曲张且平卧不消失提示肾静脉或下腔静脉癌栓形成。

４.转移症状：

30%因病理骨折、咳嗽、咯血、神经麻痹及转移部位疼痛等初次就诊

三、诊断

血尿、疼痛和肿块出现任何一项或两项即应考虑肾癌可能；

术前诊断依赖于影像学，能提供最直接的诊断依据。

１.超声：敏感性高，并能准确区别囊性或实性，肾癌或肾血管平滑肌脂肪瘤

２.X线：KUB可见肾外形增大，IVU可见肾盏肾盂受挤压或侵犯而出现不规则变形、狭窄、拉长、移位或充盈缺损，甚至患肾不显影。超声、CT不能确诊的肾癌作肾动脉造影检查

３.CT：确诊率高，目前最可靠的影像学诊断方法。表现为深市之内不均质肿块，平扫CT值略低于或与肾实质相似，增强不如正常肾实质增强明显

４.MRI：与CT相仿，在显示邻近气管侵犯、肾静脉或下腔静脉有无癌栓则优于CT。

四、治疗

１.最主要：

根治性肾切除；

切除范围：患肾、肾周筋膜、区域肿大的淋巴结，已累及的肾上腺，静脉内癌栓。

２.肾部分切除术：

肾上、下级或肾周边，单发，肿瘤最大径＜4cm的肾癌；

孤立性肾肿瘤可行肿瘤切除或肾部分切除。

３.放化疗效果不佳，免疫治疗对预防转移癌有一定疗效，转移并非手术禁忌。

肾母细胞瘤

又称肾胚胎瘤或Wilms瘤，是小儿泌尿系统最常见的恶性肿瘤

一、病理

由间质、上皮和胚芽三种成分组成，包括腺体、神经、分化程度不同的胶原结缔组织、肌肉、脂肪及软骨等；

生长迅速，常有出血与梗死，间有囊腔形成，与正常组织无明显界限；

可早期侵入肾周组织，很少侵入肾盂肾盏，转移途径同上。

二、临床表现

１.多在5岁前发病，成人偶见，5%双侧

２.特点是虚弱婴幼儿腹部包块。位于上腹一侧季肋部，表面光滑，中等硬度，无压痛，有一定活动度

３.无明显血尿，常有腹痛、发热、高血压及红细胞增多症，血中肾素活性和EPO↑。晚期消瘦、食欲不振、恶心、呕吐、贫血等症状

三、诊断

婴幼儿发现上腹部较光滑包块，应先想到肾母细胞瘤可能

B超、X线、CT、MRI对诊断有决定意义

四、治疗

早期经腹行肾切除术，配合放化疗可显著提高5年生存率。

上尿路肿瘤

泌尿系统从肾盏、肾盂、输尿管、膀胱及后尿道均被覆盖移行上皮，发生肿瘤的病因、病理相似。

肾盂肿瘤占尿路上皮肿瘤5%，其中90%以上为移行上皮肿瘤。

一、病理

多为移行上皮细胞乳头状肿瘤，可单发或多发，分化和浸润程度差异大；

肾盂壁肌层很薄，淋巴丰富，易早期淋巴转移。

二、临床表现

多40-70岁发病，早期表现为间歇性无痛性肉眼血尿，偶可出现条状血块。

少数有腰部钝痛，血块堵塞输尿管可有肾绞痛。

晚期出现消瘦、贫血、腹部肿块、下肢水肿等症状

三、诊断

尿细胞学检查可发现癌细胞。

B超及肾盂内低回声实性肿物。

IVU可见充填缺损，但应与肠气、阴性结石和凝血块相鉴别。

膀胱镜检查可除外膀胱肿瘤。

新鲜尿标本或逆行输尿管插管收集肾盂尿行细胞学检查可提高阳性率，难以确诊时可做输尿管镜检查并取活检。

CT、MRI可协助诊断并确定浸润及转移程度。

四、治疗

手术切除患侧肾脏及全场输尿管，还应切除输尿管开口部位的膀胱壁。

孤立肾或表现肾盂肿瘤可局部切除或电灼。

随访注意其余尿路上皮细胞发生肿瘤的可能性。

膀胱肿瘤

一、病因

吸烟是最重要的致癌因素；

长期接触某些致癌物质；

膀胱慢性感染与异物长期刺激；

长期大量服用镇痛药含非那西丁、食物中或由肠道细菌作用产生的亚硝酸盐以及盆腔放射治疗等

二、病理

１.组织类型：

95%以上为上皮性肿瘤，鳞癌和腺癌各占2%-3%

２.分化程度：

——Ⅰ级分化良好，Ⅱ级中毒分化，Ⅲ级分化不良；

——乳头状瘤、乳头状低度恶性倾向的尿路上皮肿瘤，低级别乳头状尿路上皮癌和高级别乳头状尿路上皮癌

３.生长方式：

分为原位癌、乳头状癌及浸润性癌。

原位癌局限于黏膜内，但与肌层浸润性直接相关；

移行细胞癌多为乳头状，鳞癌和腺癌为浸润癌。

４.浸润深度：

Tis原位癌，Ta无浸润的乳头状癌，T1浸润黏膜固有层，T2浸润肌层(T2a浸润肌层内1/2，T2b浸润肌层外1/2)，T3浸润膀胱周围脂肪组织（T3a显微镜可见，T3b肉眼可见），T4浸润前列腺、子宫、阴道及盆壁等邻近器官。

Tis、Ta和T1为表浅性膀胱癌(非肌层浸润性膀胱癌)，T2以上为肌层浸润性膀胱癌。

但Tis一般分化不良，向肌层浸润性进展，属高度恶性。

５.分布在膀胱侧壁及后壁最多，其次为三角区和顶部，可为多中心。

６.肿瘤扩散主要向深层浸润直至膀胱外组织，淋巴转移常见，血行转移多在晚期，主要至肝、肺、肾和皮肤。

三、临床表现

１.多50-70岁发病，男女4：1

２.最常见和最早出现的症状为血尿：间歇性无痛全程肉眼血尿，可自行减轻或停止

３.尿频、尿急、尿痛多为晚期表现

４.膀胱三角区或膀胱颈部的肿瘤可造成膀胱出口梗阻，出现排尿困难，甚至尿潴留，亦可有终末血尿、尿频和尿痛

５.浸润癌晚期，可及耻骨上质硬包块，肾积水、肾功能不全，转移症状

四、诊断

中老年出现无痛性肉眼血尿，应首先想到

１.尿液检查：

新鲜尿液中易找到脱落的肿瘤细胞，可作为血尿的初步筛选

２.影像学：

B超可发现0.5cm以上的肿瘤，可作为最初筛选。IVU、膀胱造影、CT和MRI。

３.膀胱镜检查：

诊断膀胱肿瘤的重要手段，能直接观察部位、大小、数目、形态、有蒂还是广基，初步估计肿瘤基底部浸润程度。

病理检查了解性质、分化及临床分期

４.膀胱双合诊

五、治疗

１.手术治疗为主：

体积较小或浅表的非浸润肿瘤→经尿道膀胱肿瘤电切或激光切除术；

体积较大、浸润较深但较局限→膀胱部分切除术；

较大、多发、反复发作及分化不良、浸润较深→膀胱全切术

２.膀胱内灌注：

卡介苗、丝裂霉素、阿霉素等，可预防或推迟肿瘤复发

3.放化疗：

晚期浸润癌姑息性治疗可减轻症状，延长生存时间

前列腺癌

一、病理

98%为腺癌，前列腺外周带是癌最常发生的部位，大多数为多病灶，易侵犯尖部。

组织学依据Gleason分级：2-4级分化良好，5-7级中等，8-10级分化差或未分化。

临床依据TNM系统：

T1：前列腺增生手术标本偶然发现的小病灶，多数分化良好；

T2：肿瘤局限在前列腺包膜内；

T3：肿瘤穿破包膜或侵犯精囊；

T4：肿瘤侵犯膀胱颈、尿道外括约肌、直肠、肛提肌和(或)盆壁

二、临床表现

多数无明显症状，常在直肠指诊、前列腺B超、血清PSA↑或BPH标本中偶然发现。

肿瘤较大时可出现膀胱颈梗阻症状，血尿少见。

转移病灶可引起骨痛、脊髓压迫神经症状及病理性骨折。

三、诊断

三个基本方法：直肠指诊（质硬结节）、经直肠超声（低回声病灶大小及侵及范围）和血清PSA。

CT、MRI可显示T3、T4期肿瘤侵及范围及盆腔肿大淋巴结。

全身核素骨现象和MRI可早期发现骨转移

确诊依靠经直肠B超引导下前列腺系统性穿刺活检

四、治疗

T1a→等待观察/主动监测；

T1b、T2→根治性前列腺切除术；

T3、T4期前列腺以内分泌治疗为主，可行睾丸切除术，配合非类固醇类抗雄激素制剂。

放射性核素植入主要适用于T2以内的前列腺癌，内放射疗效肯定，并发症少；

外照射对局部控制有效，适用于局部扩散的前列腺癌，尤其是内分泌治疗无效者。

75岁以上，预测寿命低于10年者不宜行根治性前列腺切除术。

睾丸肿瘤

一、病理

生殖细胞肿瘤占90%-95%，分为精原细胞瘤和非精原细胞瘤，后者包括胚胎唉、畸胎癌、畸胎瘤、绒毛膜上皮细胞癌和卵黄囊肿瘤等。

非生殖细胞肿瘤包括间质细胞瘤和支持细胞瘤。

早期可发生淋巴转移，首先到达肾蒂、腹主动脉周围淋巴结；

绒毛膜上皮癌早期血行转移。

二、临床表现

精原细胞瘤在＜10岁和＞60岁中少见；

畸胎癌、胚胎癌常见于25-35岁，绒毛膜上皮癌多见与20-30岁；

卵黄囊肿瘤多见于婴幼儿。

肿瘤较小时症状不明显，肿瘤逐渐增大，表面光滑、质硬而沉重、感轻微坠胀或钝痛。

三、诊断

睾丸肿大、肿块质硬且有沉重感。附睾及输精管正常。

透光实验阴性。

血清多种肿瘤标记物有助于诊断且可了解肿瘤组织学性质、临床分期、术后有无复发及预后。

hCG在5%精原细胞癌、40%-60%胚胎癌和%绒毛膜上皮癌中升高。

AFP在卵黄囊肿瘤、胚胎癌中75%-90%升高，其余则正常。

阴囊B超及CT可鉴别诊断、确定腹膜后淋巴结有无转移及范围。

四、治疗

手术切除肿瘤。

精原细胞瘤对放疗较敏感，术后可配合放疗，亦可化疗；

胚胎癌和畸胎癌切除睾丸后硬座腹膜后淋巴结清扫术并配合化疗；

成人畸胎瘤应作为癌治疗。

（1）62岁男性出现反复无痛肉眼血尿，首先应考虑泌尿系肿瘤。

泌尿性感染多以尿路刺激症状为主，少有贫血；

前列腺增生以尿频、排尿困难为主；膀胱结石典型表现为排尿突然中断；

慢性前列腺炎表现为排尿改变及尿道分泌物。

故选C。

（2）肾癌术前诊断依赖于影像学，能提供最直接的诊断依据，其中CT确诊率高，是肾癌目前最可靠的影像学诊断方法。

故本题选D。

详见拓展。

（3）前列腺癌T1b和T2期的前列腺癌可行根治性前列腺切除术；

T3和T4期以内分泌治疗为主。

患者临床分期为T2a。

年NCCN指南提出一些高风险或极高风险患者仍可以获益于根治性前列腺癌切除术；

年EAU指南证实Gleason＞8分的患者在行前列腺癌根治术后获得了良好的预后效果。

前列腺癌危险度分级：低危（PSA＜10ng/ml，Gleason≤6，临床分期≤T2a），中危（PSA：10~20ng/ml，Gleason=7，临床分期≤T2b），高危（PSA＞20ng/ml，Gleason≥8，临床分期≥T2c），极高危（临床分期≥3b、N1、M1）br/

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