编译：彭澎博士，医院妇产科
绝经期生殖泌尿综合征（genitourinarysyndromeofmenopause[GSM]）是伴随着绝经后卵巢激素水平下降带来的一些了生殖道和泌尿道症状，例如阴道干涩、性交困难、尿失禁和反复的尿道感染。经过北美绝经学会和国际妇女性健康研究学会同意，“生殖泌尿综合征”这一名词取代既往使用的“外阴阴道萎缩”一词。若干激素和非激素药物用于GSM治疗，最近分层激光治疗（fractionatedlasertherapy）也用于GSM的治疗。本文综述了最近8年里分层激光对GSM治疗的数据。
GSM的病因学
GSM可能自中年期开始逐渐引起进行性加重的泌尿生殖道症状，但是血管舒缩症状可能随年龄增加而缓解。最常出现的GSM症状包括：阴道干涩/瘙痒/烧灼感、排尿困难、性交困难。30-50%的患者因此生活质量降低。GSM的相关症状常常不被患者诉说，也被医生忽略，因此治疗常被低估。
GSM的症状可以通过解剖学和生理学的变化加以识别，绝大多数这些变化和循环雌激素水平降低相关。绝经以后，随着雌激素水平下降，阴道表皮细胞因为糖原化降低而变薄，从而乳酸杆菌水平下降，pH升高、阴道菌群发生变化。阴道菌群的变化导致病原菌增加，比如B组链球菌、葡萄球菌、大肠杆菌属或类白喉杆菌。这些细菌可引起有症状的阴道感染和炎症。
阴道、前庭和膀胱三角区的高浓度雌激素受体调节细胞的增殖和成熟。循环雌激素水平降低导致胶原含量降低和透明样变、弹性蛋白减少、上皮变薄、平滑肌细胞外观和功能改变、血管减少。解剖学改变包括小阴唇变薄和萎缩、阴蒂弹性变差，因此常常导致性交困难。尿道口变得相对阴道口突出，由此尿道口更容易受到外伤和物理刺激的损害。生理学的改变导致阴道血流减少、润滑作用降低、阴道前庭弹性下降、阴道pH升高。进一步而言，阴道组织强度降低和脆性增加使得阴道上皮在性交活动中易受损，引起性交后疼痛、烧灼感、撕裂、刺激和出血等症状。
阴道萎缩症状影响超过45%的女性。VIVA研究调查了名阴道不适的女性，最常见的症状包括是阴道干涩（83%）性交痛（42%）。在该项研究中，62%的患者描述症状达到“中等”或“严重”等级。尽管上述症状如此普遍，但是仅有25%的患者就医，原因包括患者不好意思以及认为这些症状是年老过程中不可避免的。
GSM对生活质量童谣可以产生显著的影响。在Women’sVoicesinMenopausestudy研究中，52%的受访者表示她们的生活收到了不同程度的负面影响，包括性生活、自尊、婚姻和社会生活等各方面。Levine等的研究显示，性功能障碍的绝经后女性存在外阴阴道萎缩症状的可能性升高4倍。绝经后的女性还叙述她们不愿意有性亲昵动作，因为在GSM症状开始的时候她们曾感受过或者预见到会出现疼痛，这样也导致了性伴侣不再对性生活感兴趣。
在绝经后乳腺癌患者，萎缩性阴道炎影响接近70%的患者，而无乳腺癌的绝经后妇女受影响的比率为50%。高龄乳腺癌患者的GSM更加普遍和严重，尤其是那些需要药物治疗肿瘤的患者。大多数乳腺癌患者都需要系统性的药物治疗/化疗，这些治疗措施尽管改善了预后但是也导致了对长期的阴道健康和生活质量造成不利影响的生物学变化。芳香化酶抑制剂较之雌激素受体调节剂改善了乳腺癌患者的预后，但是也带来了更严重的萎缩性阴道炎的问题。
GSM的治疗
1.非激素治疗
用于缓解GSM的一线治疗手段包括不含激素的阴道润滑油、增湿剂、规律的性活动（和性伴侣或者使用性用品或手淫。阴道保湿剂可以缓解阴道干涩不适，尽管不能提高阴道的成熟指数，但是可以将pH水平降到绝经前状态。阴道性交时使用润滑油也可以减轻阴道组织萎缩带来的刺激感。性行为时使用水基质后者硅基质的润滑油都能暂时缓解阴道干涩和性较困难，但是没有长期的治疗作用。
2.激素/药物治疗
局部低剂量雌激素制剂可以考虑外阴阴道萎缩所致持续性症状的一线治疗手段，也推荐取代全身性雌激素+/-孕激素方案。外源性雌激素对外阴阴道组织有若干重要的效应，包括增加血流、增加分泌、增加阴道上皮厚度、降低pH。pH水平的降低尤其重要，因为适度的酸性可以帮助重建阴道的正常菌群而防止感染。局部给药系统有很多种，比如阴道环、乳膏、药片等，可以根据根据患者和医生的喜好来选择，副作用相近。系统性激素替代治疗可用于更严重的泌尿生殖道症状的治疗。
例如ospemifene之类的药物治疗，提供了口服和局部雌激素之外的针对中到重度性交困难的治疗选择。这种雌激素激动剂/拮抗剂安全并对纠正阴道成熟指数和pH值有效，因此能够改善GSM相关的阴道干涩和性交困难症状。对于患有激素依赖性癌症的患者，在使用任何激素治疗之前必须咨询肿瘤学家的意见。乳腺癌患者使用经阴道的激素产品的安全性、全身生物利用度和吸收程度依旧没有很好的研究。
3.GSM的激光治疗
（1）激光治疗GSM的现状
再生医学提供了新的方法来替代、储存、或者再生受损或患病的组织和器官，甚至在未来重建机体正常的功能。微创消融点阵激光已经在皮肤科获得了良好的使用效果。近来这种激光技术开始用于阴道组织，采用热消融CO2点阵激光来治疗外阴阴道萎缩症状。
年9月，美国FDA批准了意大利DEKA公司的SmartXide2CO2激光和美国Cynosure公司的激光用于若干医学领域（皮肤科、整形科、五官科、妇科等）。自从FDA批准上述产品之后，市场上已经出现了若干激光系统来治疗GSM，医生和患者也获得了更多激光技术的信息。
既往激光治疗已经安全有效地用于身体许多部位，例如面部皮肤、颈部、胸部和嘴部等。Salvatore等在体外测试了激光对绝经后女性阴道标本的效应。他们观察到点阵激光帮助组织重构但是对周围组织没有损伤。一项后续的巢式研究显示经过12周的随访后微消融点阵CO2激光治疗GSM取得了显著的效果。该项技术看起来是改善绝经后女性阴道健康的可行方法。Salvatore也报告了经过3次CO2激光治疗后，患者的外阴阴道症状和阴道健康指数评分均明显改善，按照SF-12和FSFI量表评定的患者生活质量和性功能测量在12周时也较基线水平明显改善。
（2）激光如何发挥作用？——分层鳞状上皮结构修复
低水平激光治疗（LLLT）已经证明对很多疾病情况的治疗有益。非常特殊的激光和发光二极管的发光参数已经显示能够诱发特殊的细胞活动，例如细胞的增值和发育。对线粒体活性的刺激导致ATP产生、DNA和RNA合成、以及生长因子和细胞激酶级联信号通路的激活。尽管LLLT引起的分子效应还没有很好的研究，但是组织增生和发育的临床效应已经在口腔科和皮肤科显示出来，包括疼痛减轻、抗炎症效应、伤口愈合改善和胶原重构。
新开发的微消融点阵CO2激光系统和通常的CO2激光及Er:YAG激光相比能让上皮组织重新修复。用于其他治疗目的而不是上皮修复的消融激光（通常是CO2和Er：YAG）引起表皮层的完全气化和真皮层不同程度的热损伤。这种深部的激光穿透会引起迟发再上皮化、持续性红斑、永久色素缺失，甚至有些病例造成疤痕和瘢痕疙瘩。通过用适当的仪器和软件来选择合适的激光脉冲的波长和频率，可以保持病灶和消融组织之间皮肤的完整。形态学研究发现，产后阴道萎缩或松弛的女性通过使用Er:YAG后阴道上皮厚度增加和固有层密度增加。这些效应在激光治疗2个月时观察到，满意度的提升通过会阴压力计和性满意评分体现出来。
文献引自：Hutchinson-ColasJ,SegalS.Genitourinarysyndromeofmenopauseandtheuseoflasertherapy.Maturitas.;82(4):-.
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