骨密度降低高钙尿与泌尿系结石的治疗

饮食调节

尿钙排泄受所摄入营养物质的影响，包括钠、钾、磷、蛋白质、碳水化合物等。研究发现，钠摄入每增加2.3g/d，尿钙排泄就增加20～40mg/d。因此，对高钙尿患者主张限钠饮食。血清磷的水平对尿钙的排泄也有重要影响，肾磷漏以及持续性的低磷血症刺激肾脏产生活性VD3，刺激肠道增强对钙的吸收，从而导致高钙尿。因此，主张足够磷的摄入。

钙的摄入也极大地影响尿钙的排泄。高钙尿患者严格限制钙的摄入，会增加骨钙的流失。并且限钙饮食并不能减少结石的发生，因为其增加了肠道对草酸的吸收，反而增加了结石的发病风险。因此，保持～mg/d的钙摄入对防治BMD降低及结石复发均有益处。

蛋白质摄入对尿钙的影响甚至超过钙摄入对尿钙的影响。高蛋白尤其是动物源性蛋白常会导致高钙尿。其机制为蛋白质在代谢过程中增加了体内酸负荷，过度的酸负荷增加骨的再吸收，从而导致高钙尿及骨质流失。因此，主张每日蛋白摄入不超过1～1.5g/kg，不仅有利于维持骨钙平衡，也能预防结石复发。

尽管饮食调节对降低尿钙排泄及维持骨钙平衡有一定效果，然而，Schwaderer等的实验发现，对于高钙尿儿童患者，单纯饮食调节并不能纠正BMD的降低，而在饮食调节的基础上配合药物治疗则更为有效。

药物治疗

噻嗪类利尿剂主要是通过提高近端和远端小管对钙的重吸收来治疗高钙尿。近年来的研究发现，噻嗪类利尿剂提高了肾小管上皮细胞瞬时性钙离子通道5（TRPV5）的表达，使得钙重吸收增加。Pearle等对于含钙结石患者使用噻嗪类利尿剂治疗不少于2年，发现结石复发率明显降低。同时，多数研究发现噻嗪类利尿剂能提高骨密度，降低骨折的发生风险。其疗效在动物实验中亦能得到证实，Bushinsky等以氯噻酮喂食大鼠，发现大鼠中轴骨与附肢骨的BMD都有显著提高。

枸橼酸盐可以显著降低结石的复发率。同时，枸橼酸盐亦能有效降低尿钙的排泄，对提高BMD有一定的帮助。Schwaderer等用枸橼酸钾配合饮食调节与单纯饮食调节做对照来治疗特发性高钙尿儿童，其结果显示，单纯饮食调节并不能改善骨密度，而饮食调节配合枸橼酸钾治疗，L1-L4骨密度则总体上升。Vescini用枸橼酸钾治疗含钙结石患者2年，发现患者前臂BMD显著提高，但治疗前后患者尿钙并无变化。Vescini认为枸橼酸钾能提高BMD的原因可能为，碱性枸橼酸钾能中和人体内源性酸，从而减少骨的再吸收。

中性或碱性正磷酸盐常用来治疗骨质疏松及高钙尿性肾结石，其降低尿钙及提高BMD的机制为，正磷酸盐能抑制肾脏1-羟化酶，从而抑制活性VD3的合成，减少肠道对钙的吸收及骨的再吸收。正磷酸盐还能直接抑制破骨细胞活性，促进BMD的上升。此外，它还能增加尿枸橼酸及尿焦磷酸的含量，这对预防结石复发有重要意义。Arrabal等分别用二磷酸盐和二磷酸盐+氢氯噻嗪治疗骨质疏松的高钙尿患者，在治疗6个月、2年观察尿液生化及BMD情况，发现两组尿钙都有降低，而骨密度都增加，且二磷酸盐+氢氯噻嗪组疗效更显著。该试验证实了正磷酸盐对降低尿钙排泄，提高BMD的作用。

结语

骨代谢异常与泌尿系结石的因果顺序尚未确定，高钙尿为两者间存在相关性提供了合理的解释。高钙尿的出现预示肠道钙吸收，肾钙的重吸收及骨钙的再吸收三者维系的平衡被打破。纠正高钙尿既能防止BMD的降低亦能预防泌尿系结石的发生。血清及尿液生化指标的改变对评估骨代谢异常及结石复发有一定的意义。进一步探究骨代谢异常与泌尿系结石的关系，对防治骨质流失及结石复发尤为重要。

作者系南京大医院教授，文章刊发于《中国骨质疏松杂志》年第4期，转载须经标注来源。