内科学笔记第五节泌尿系结石及肿瘤

尿路结石

一、概述

1.结石分上尿路(肾和输尿管)结石和下尿路(膀胱和尿道)结石。

2.尿结石的成分及特性：

①草酸钙结石：最常见，病因不明。不易碎，粗糙，桑葚样，棕褐色，平片易显影。

②磷酸盐结石：与尿路感染和梗阻有关。易碎，粗糙，鹿角形，灰白色、黄色或棕色，平片可见多层现象。最严重的后果是尿毒症/尿路上皮恶性变。

③尿酸盐结石：与尿酸代谢异常有关。光滑，颗粒状，黄色或红棕色，平片不显影。

④胱氨酸结石：罕见，与家族性遗传性疾病有关。光滑，蜡样，淡黄至黄棕色，平片亦不显影。

结石易嵌顿在3个生理狭窄处：①肾盂输尿管连接处；②输尿管跨过髂血管处；③输尿管膀胱壁段。其中以输尿管下1/3处最多见。

（一）临床表现：主要症状是疼痛和血尿，这个疼痛是一个肾绞痛，向下腹、会阴和睾丸放射，而且跟活动有密切关系。

（二）诊断与鉴别诊断

①B超：首选。可发现泌尿系平片不能显示的小结石和X线透光结石。

②泌尿系平片：能发现95%以上的结石。7版外科学首选腹部平片+静脉尿路造影。

③放射性核素肾显像：可区分肾积水和肾囊肿，并可了解肾实质损害程度及分肾功能，评价治疗前肾受损的肾功能和治疗后肾功能恢复状况。

④排泄性尿路造影：可以评价结石所致的肾结构和功能影响程度。

⑤鉴别用正侧位平片：侧位片上上尿路结石位于椎体前缘之后，腹腔内钙化阴影位于椎体之前。

（三）治疗

1.保守治疗：结石直径＜0.6cm，光滑，无尿路梗阻和感染，纯尿酸及胱氨酸结石；直径＜0.4cm的光滑结石，90%可自行排出。

2.体外冲击波碎石(ESWL)：结石0.6-2.0cm；适用于肾结石和输尿管上段结石。

①禁忌症：远端尿路梗阻(狭窄)、妊娠、出血性疾病、严重心脑血管病、安置心脏起搏器者、血肌酐≥μmol/L、育龄妇女输尿管下段结石。

②并发症：暂时性肉眼血尿、肾周围血肿、尿路感染、“石街”、肾绞痛等。

3.开放手术：尿路梗阻、结石太大、不能做体外冲击波碎石者；现已少用。

4.经皮肾镜取石或碎石术(PCNL)：适用于＞2.0cm的肾盂结石、部分肾盏结石、鹿角形结石。

5.输尿管镜取石或碎石术(URL)：适用于中、下段输尿管结石，泌尿系平片不显影结石，因肥胖、结石硬、停留时间长而使用体外冲击波碎石困难者。

6.腹腔镜输尿管取石(LUL)：适用于输尿管结石＞2cm，经体外冲击波碎石、输尿管镜手术失败者。

7.双侧肾及输尿管结石的治疗：

①双侧肾结石，先处理容易取出且安全的一侧。肾功能极差，梗阻严重，全身情况不良，宜先行经皮肾造瘘，病人情况改善后再处理结石。

②双侧输尿管结石，一般先处理梗阻严重侧。

③一侧肾结石+另一侧输尿管结石，先处理输尿管结石。

8.肾部分切除术：适用于结石位于肾的一极，或扩张、引流不畅的肾盏内，或有多发性砂石状结石，不切除肾组织不易去除干净时。

（一）好发人群：原发性膀胱结石好发于男孩，与营养不良、低蛋白饮食有关。继发性膀胱结石常见于前列腺增生、膀胱憩室等。

（二）临床表现：排尿突然中断，改变体位可继续排尿。疼痛放射至远端尿道及阴茎头部，小儿常用手搓拉阴茎，改变排尿姿势后，能使疼痛缓解，继续排尿。

（三）诊断：首选B超。确诊用膀胱镜检查：能直接见到结石，并可发现膀胱病变。

一一对应（题眼）：膀胱刺激征+排尿突然中断=膀胱结石。

（四）治疗

1.经膀胱镜取石或碎石：适用于结石＜2-3cm者。

2.经耻骨上膀胱切开取石：适用于结石＞3cm者。小儿及膀胱感染严重者，应做耻骨上膀胱造瘘，以加强尿液引流。

肾癌

肾癌起源于肾小管上皮细胞，最常见的病理类型是透明细胞癌。

一、临床表现

1.早期可无症状。

2.典型症状：血尿、腰痛和肿块。多为间歇无痛肉眼血尿，表明肿瘤已侵入肾盏、肾盂。

3.副癌综合征：20%患者可出现发热、高血压、血沉加快、高钙血症、高血糖、红细胞增多症、肝功能异常等。

4.转移症状：30%患者可出现病理骨折、咳嗽、咯血等。

二、诊断

1.B超：常用的简便无创检查方法，敏感性高。

2.静脉尿路造影(IVU)：可见肾盏肾盂不规则变形、狭窄、拉长、移位或充盈缺损。

3.X线检查：泌尿系统平片(KUB)可见肾外形增大，不规则。

4.CT：增强扫描，是目前诊断肾癌最可靠的影像学方法。

5.肾动脉造影：肿瘤较小，B超、CT不能确诊的肾癌。

6.确诊用活检，没有活检就选CT。

三、治疗：根治性肾切除术(根治术)是肾癌最主要的治疗方法。切得多，除了肾还包括附近其他组织器官。

5年生存率：早期局限肾内肿瘤可达60%-90%。

肾盂癌

一、病理：

起源于移行细胞乳头状肿瘤(也叫移行细胞癌)。还有一个膀胱癌也是移行细胞乳头状肿瘤。

二、临床表现：

早期可出现无痛性肉眼血尿(这个不特异)，偶可出现条形样血块，少数为镜下血尿。

三、诊断：

1.首选逆行肾盂造影可发现肾盂内充盈缺损(指占位性，造影剂打不进去)。

2.膀胱镜检查可见输尿管口喷血。

肾盂内充盈缺损+输尿管口喷血＝肾盂癌

四、治疗：手术切除患肾+全长输尿管，包括输尿管开口部位的膀胱壁。

肾母细胞瘤

1.小儿沁尿系最常见的恶性肿瘤，又称肾胚胎瘤或Wilms瘤。

一一对应(题眼)：5岁以下的小孩+腹部包块＝肾母细胞瘤

2.B超可检出肿瘤；CT和MRI可显示肿瘤范围及邻近淋巴结有无转移；静脉尿路造影可显示肾盂肾盏受压、拉长、变形、移位和破坏。

3.肾母细胞瘤是经腹行患肾切除术、配合化疗和放疗等综合治疗效果最好的小儿恶性实体肿瘤，可显著提高5年生存率。

膀胱肿瘤

一、病理：

来自于异性上皮细胞。其中绝大多数为移行细胞乳头状癌。

TNM分期：最重要的是浸润深度。

1固：T1期浸润粘膜固有层；

2肌：T2a期浸润浅肌层；

T2b期浸润深肌层；

3周：T3期浸润周围组织；

4全：T4期浸润到其它器官。

二、临床表现

1.血尿：膀胱癌最常见和最早出现的症状，常表现为间歇性无痛肉眼血尿。

2.膀胱刺激征：多为晚期症状。

3.排尿困难：三角区及膀胱颈部肿瘤造成膀胱出口梗阻导致排尿困难甚至尿潴留。

三、诊断

一个中老年出现无痛性肉眼血尿，应首先想到泌尿系肿瘤的可能。

1.X线：膀胱造影可见充盈缺损(占位性)，浸润膀胱壁僵硬不整齐。

2.首选：B超。确诊：病理活检(膀胱镜活检)；膀胱肿瘤最常见于侧壁和后壁。

3.CT和MRI：可显示肿瘤浸润深度、局部淋巴结和内脏转移情况

四、治疗

1.小于T1期：选择经尿道膀胱肿瘤电切。有蒂的电切。

2.肿瘤大，多发，反复发作，分化不良，浸润较深，T2、T3首选：膀胱全切。

3.剩下的就选膀胱部份切除。

4.T4常为浸润性癌，失去了根治切除机会，可采用姑息性化疗或放疗。

总结一下：T1用电切，T3用全切，剩下的用部份切。

前列腺癌

一、临床表现

1.98%为腺癌，好发于前列腺外周带。

2.前列腺癌是男性老年人常见，一般没有症状。

3.肿瘤较大时可以表现为下尿路梗阻症状，如尿频、尿急、尿流缓慢、尿流中断、排尿不尽、甚至尿潴留或尿失禁。血尿少见。

二、诊断

1.直肠指检、经直肠B超检查和血清前列腺特异性抗原测定(PSA)是临床诊断的基本方法。

2.确诊：穿刺活检。

3.前列腺癌容易骨转移。

三、治疗

1.局限的I期癌不需手术，严密观察；75岁以上的也不需手术，保守治疗。

2.局限于包膜内的T1b、T2期可行根治性前列腺切除术，仅适于年轻、可耐受者。

3.T3、T4期以内分泌治疗为主，可行睾丸切除/药物去势+抗雄激素间歇治疗。

睾丸肿瘤

1.婴幼儿最常见的泌尿系统肿瘤：卵黄囊瘤(非精原细胞瘤)。

2.睾丸肿瘤里最常见的是精原细胞瘤；自行车选手容易得睾丸癌。

3.精原细胞瘤对放疗比较敏感。

4.少数分泌绒毛膜促性腺素可引起乳房肿大、疼痛、女性化乳房等。

5.睾丸肿块+透光试验阴性进行诊断；血清AFP、HCG有助于了解肿瘤性质。

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