上海泌尿肿瘤国际论坛齐隽教授201

编者按：

年11月17～20日，“第六届上海泌尿肿瘤国际论坛”在沪召开期间，上海交通大医院齐隽教授在会上回顾了年更新的前列腺癌指南，并作出相应解读，为此《肿瘤瞭望》特邀齐教授撰稿，与君共享。

前列腺癌是当前威胁全世界男性健康的主要恶性肿瘤之一，在欧美国家，其发病率已连续多年居男性恶性肿瘤发病率首位，死亡率居第二位。我国前列腺癌发病率虽低于欧美国家，但随着我国人口老龄化和饮食结构的改变，近年来发生率有迅速上升的趋势，尤其是一些大中型城市。据估计，年我国前列腺癌新发病例有例，死亡病例约例，且我国大多数前列腺癌患者在初诊时就已经出现转移。

　　年国内外众多专业学会分别更新/发表了各自的前列腺癌诊治指南，如：①美国国家综合癌症网络（NCCN）临床实践指南做了三个版本的更新（V1～V3版本）；②美国临床肿瘤学会（ASCO）发表了积极监测局限性前列腺癌管理指南；③欧洲泌尿外科学会（EAU）/欧洲放射肿瘤学学会（ESTRO）/国际老年肿瘤学会（SIOG）联合发表了前列腺癌指南；④加拿大安大略癌症治疗中心（CCO）临床实践指南对前列腺癌局部分期治疗前多参数磁共振成像（mpMRI）检查做了重要评价；⑤年中国泌尿外科指南（前列腺癌部分）也在年版本的基础上做了更新。限于篇幅，这里仅对年EAU和NCCN指南的三大主要更新部分简要解读。

更新1：前列腺癌诊断：穿刺阴性后监测与局部分期

两大指南均针对穿刺阴性后的患者管理作出了详细的建议：①一次穿刺阴性并不意味着后续不会诊断出前列腺癌，高度怀疑为多灶高级别上皮内瘤变（PIN）患者应在6个月内再次穿刺，若依旧阴性应该每年随访一次肛门指检（DRE）和PSA；②良性或局灶性高级别PIN可考虑使用特异性更高的检测方法进行随访，包括4K-score、PHI、PCA3、ConfirmMDX等。

　　鉴于CT与经直肠超声（TRUS）的分辨能力，年EAU中明确指出：①对于任何危险级别患者，不推荐用CT与TRUS对前列腺局部进行分期，尤其对于低危险级患者不推荐为局部分期增加任何影像学检查；②对于中、高危险级患者，mpMRI对于局部分期的能力优于其他检查。

更新2：晚期转移性前列腺癌的治疗：去势联合多西他赛

鉴于CHAARTED、STAMPEDE等临床研究的结果，标准去势联合多西他赛治疗较单纯去势治疗显著改善转移性激素敏感型前列腺癌患者，尤其是高转移负荷的总生存期。NCCN指南建议对于转移性前列腺癌（不限于高负荷转移患者），可考虑给予持续的去势治疗+多西他赛75mg/㎡，6周期（含或不含强的松）。而EAU指南仅对于高负荷转移性前列腺癌推荐持续去势治疗+多西他赛，认为能显著减少肿瘤进展，延长患者生存时间。对于不合适、不愿意接受化疗联合去势的患者可以采用单纯去势治疗。

　　对于转移性前列腺癌患者，EAU指南还推荐新型的内分泌治疗药物（阿比特龙或恩杂鲁胺）治疗，以及推荐去势治疗联合局部治疗，但循证医学证据的等级相对较低。对于所有存在转移的前列腺癌患者，无论有无症状，都强调要即刻给予去势治疗。为了降低因使用LHRH激动剂造成的一过性激增风险，应给予抗雄激素药物短期治疗，维持一个月（表1）。前列腺癌有转移但无症状的患者，当诱导治疗后出现重大PSA缓解时，对那些医从性好，高度积极治疗的患者，可以给予间歇性治疗（表2）。

表1.EAU指南：转移性前列腺癌抗雄激素治疗推荐

抗雄激素治疗

LE

GR

对于接受LHRH激动剂治疗的M1患者，给予抗雄药物短期治疗以降低发生“激增”现象的风险

2a

A

为预防LHRH激动剂的一过性“激增”效应，可以在LHRH激动剂使用的同时或者提前七天给予抗雄药物；持续治疗四周

3

A

对于M1患者不要给予抗雄药物单药治疗

1a

A

表2.EAU指南：转移性前列腺癌间歇性治疗推荐

间歇治疗

LE

GR

人群：对于无症状M1患者，诱导治疗后出现重大PSA缓解的高度积极患者，可给予间歇治疗

1b

B

开始与停止雄激素剥夺治疗的截值：

?对于M1患者，依从已发表临床试验中关于间歇治疗时机的方案，当6～7个月治疗后PSA水平4ng/mL时，停止治疗

?当PSA水平10～20ng/mL（如20ng/mL，恢复到初始水平）时，恢复治疗

4

C

药物：

?对于M1患者，给予LHRH激动剂联合NSAA

?给予LHRH拮抗剂，尤其对于即将发生脊髓压迫或膀胱口梗阻的患者

1b

2

A

B

更新3：去势抵抗性前列腺癌（CRPC）的一线治疗

NCCN指南强调，一旦出现前列腺癌去势抵抗性（CRPC），无论有无转移，首先都要维持去势水平（血中睾酮水平50ng/dL）。转移性的CRPC患者推荐治疗如下：

　　1、基本治疗

　　①维持去势水平；

　　②地诺单抗或唑来膦酸抗骨转移治疗；

　　③Sipuleucel-T免疫治疗无或轻微症状，无肝转移，预期寿命6个月，ECOG评分为0～1分的患者；

　　④骨痛的姑息性放疗；

　　⑤采用最佳的支持治疗。

　　2、特殊治疗

　　①无论有无内脏转移，阿比特龙、恩杂鲁胺、多西紫杉醇化疗、二线激素治疗以及参加临床试验，指南中都有推荐；

　　②对内脏无转移、伴有骨转移症状的CRPC患者，推荐使用镭同位素治疗。

　　虽然指南中存在多处更新，需要特别指出的是，EAU前列腺癌指南前言部分特别强调：临床指南虽然代表了研究获得的最佳证据，但依从指南并不一定能带来最好的临床转归，为患者制订个体化治疗决策时，指南不应替代临床实践，而应作为辅助手段。在参考最新版指南的基础上，国内的临床医生要做到个体化的调整，结合患者实际情况与主观意愿来设计治疗方案，达到治疗利益的最大化。

专家简介

　　齐隽，主任医师、博士研究生导师，上海交通大医院泌尿外科现任主任、中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会常务委员、中国医师协会上海市分会泌尿外科专委会委员、上海医学会泌尿肿瘤分会委员、上海医学会移植分会委员。～年赴加拿大多伦多医院和加拿大安大略医院学习。以第一申请人申请获得国家自然科学基金2项、上海市科委重点课题7项、局级课题1项和医学院课题1项。第一作者或通讯作者发表多篇论文，其中SCI收录30篇，统计源中文论文百余篇。获得军队医疗成果一等奖和国家科技进步二等奖各一项。

（来源：《肿瘤瞭望》编辑部）

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