杜雨茂肾脏常见疾病治从六经入手

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图文来源于网络，如有侵权，请联系删除!简介：杜雨茂先生学验俱丰，中医学功底深厚，是我国著名《伤寒论》学者及肾病与奇难病医家。在其丰富临床实践经验，结合理论与实验研究的基础上，创立具有自己独到见解的学术思想，倡导“肾病从六经论治”、“辨奇难病必求其本，圆机活法方不拘一”，提出“背反谐同”的新治则，为临床治疗学另辟蹊径，颇受中外医界同道的重视和推崇。该书系统扼要整理了杜先生的理论建树和宝贵的临床经验，是一部临床实用的优秀著作，可供中医和中西医结合各科临床医师及中医科研、教学工作者参考。肾脏常见疾病治从六经入手

“六经钤万病”，“仲景六经为百病立法，非为伤寒一病立法。”在长期的临床实践中，对急慢性肾炎、肾盂肾炎进行了深入研究，认识到这类肾脏病在早期多与外感有关，并常常因外感而发病或使病情加重。因此，肾炎与外感有着内在的联系，与六经病证十分相似，逐步形成了肾脏疾患六经辨证立法用药的纲领，临证应用得当，屡有效验，现扼要介绍如下。

一、太阳病期1.太阳经证

急性肾炎多在链球菌感染1～4月后起病，感染后病人多表现为发热恶寒、头痛、咽痛、腰痛、脉浮数等。或素有肾炎，复感外邪，内外相应，旧病又发。此为外邪侵犯太阳，经气不利所致。治当发汗解表，开鬼门以利内湿。一般以经方麻黄连翘赤小豆汤为通治之方。若表证较重者，当详辨属风寒或风热，风寒者酌用麻黄加术汤或麻杏薏甘汤；风热者，可选用越婢加术汤或麻杏石甘汤或银翘散化裁。

(1)风寒外袭型

症见眼睑浮肿，晨起为著，或双下肢水肿，甚则全身水肿，发热，恶寒较重，小便不利，心烦,干呕，脉浮细，苔薄白等。治宜散寒解表，宣肺利水。以麻黄连翘赤小豆汤加减。

麻黄6克，连翘1克，赤小豆30克，杏仁1克，猪苓15克，茯苓1克，桂枝6克，桑白皮1克，丹参15克。

方以麻黄、桂枝辛温解表，开鬼门，散风寒；杏仁宣降肺气，畅通水之上源，一宣一降，肺气能调，水道自畅，水湿可散；以猪苓、茯苓淡渗利湿，合桂枝温阳化气，利膀胱，决水道，使水湿自下而出。一散一渗，药虽相反，但各行其道，暗合开鬼门、洁净府之意。不唯表邪得散，水湿亦自有出路。一作汗消于无形，一化尿排之于外。连翘、赤小豆二味，以其寒性，既可防辛散之温，免其生热，又能利其水湿，一举多得。桑白皮开宣肺气，畅通水道，且防辛散伤阴。诸药合用，共奏解表散邪，除湿利水之功。()风热型症见水肿明显，小便不利，发热恶寒，咳嗽，口干，咽喉肿痛，舌质红苔薄黄，脉细数等。此为风热之邪外侵，肺失宣降，水湿内停外溢所致。治当清热解表,利湿解毒。以经方越婢汤加减。

麻黄6克，生石膏30克，生姜皮10克，茯苓15克，白术1克，银花4克，连翘15克，生益母草30克，炙甘草3克，桔梗10克，石韦15克。

方以麻黄宣肺解表，配以石膏清肺胃之郁热，变辛温为辛凉，此为仲景应用之一大特点。生姜用皮，一则可发汗解表，更能化气行水，配合麻黄，亦宣亦散，使肺气宣发。茯苓、白术渗利水湿，药性向下、向内；与生姜、麻黄相伍自有相反相承之意。配合银花、连翘、桔梗辛凉散邪，解毒祛火，与麻、姜之辛温，一寒一温，使清热而无伤阳之弊。生益母草一味，清热利水，活血化瘀，使三焦郁积荡涤无余，病可自去。

以上二型，若伴见汗出、恶风等表证征象者，可随证合用防己黄芪汤，以补卫固表，利水除湿。若汗出较多，恶风较甚者，可合玉屏风散用之。

急性尿路感染，特别是急性肾盂肾炎，在早期除有尿频、尿急、尿痛等尿路刺激征外，常伴见有发热、恶寒、头痛，或咽喉疼痛等外邪初犯太阳经之表现。除用上述方法外，还应辅以清热解毒及清利湿热之品。

.太阳腑证急性肾炎在链球菌感染后若治不得法,或失治、误治，约经过1～周，上述太阳经证不解，或部分消失，可继之出现颜面、眼睑及四肢浮肿，小便不利，此为太阳表邪循经入腑，影响膀胱气化，水气内停。因此，肾脏病初期浮肿出现与否，可作为病邪在腑的重要标志之一。此时治宜宣化膀胱，利水消肿，兼以疏泄外邪。方用五苓散。若水湿较甚，浮肿明显者，可用五苓散合五皮饮；表邪仍甚者，越婢加术汤合五苓散化裁。水湿内停型

此型相当于太阳蓄水证。症见眼睑、颜面浮肿，晨起为著，双下肢浮肿，按之凹陷，甚则全身高度水肿，小便不利，而发热恶寒不明显者，乃水气内停，膀胱气化不利所致。治宜化气行水，通利膀胱。方以五苓散加味。

茯苓1克，猪苓1克，白术1克，泽泻15克，桂枝6克，大腹皮1克，白茅根30克，连翘1克，石韦15克

方以猪苓、茯苓、白术健脾燥湿，利水消肿；泽泻、大腹皮通利小便，药效趋下使水湿自下窍而排；桂枝一则促膀胱气化，开关利窍，二则辛散温通，开鬼门以散表邪；合以连翘，作用向外向上，可于散邪之中，发越水气；佐以白茅根，清热利尿，既可防桂枝辛温助火，又能与连翘清泄郁热，相反配伍，药效归一。若有明显阴虚者，可加生地、女贞子、怀牛膝等；肾阳虚者加用附子；重度浮肿者，用本方合五皮饮化裁。

若病邪深入，或病久不愈，邪入下焦，与血相结，膀胱气化不行。症见少腹结胀硬满，小便不畅，面肢浮肿，泛恶欲吐，烦躁不宁，脉沉结，舌质暗紫。治当活血化瘀，方用桃核承气汤为主以治之。

二、阳明病期1.阳明经证急性肾炎或急性肾盂肾炎表邪不解，治疗失当，内传阳明。亦有素体热盛之人，在罹患肾炎或肾盂肾炎之初，不经太阳而直犯阳明。临床常见有发热、口渴、尿黄赤不利、面肢浮肿，脉数，舌红少苔等。治当育阴清热利水，方用白虎汤合猪苓汤为主化裁。.阳明腑证急性肾炎或急性泌尿系感染，外邪不解，传入阳明之腑。或胃有宿食，肠中积滞化热化燥，形成阳明腑实，或慢性肾炎日久，阴津损伤，误用大量辛温渗利之品，伤津助热，化燥化热，与胃肠糟粕互结，成为阳明腑实。症见腹胀满，大便秘结，午后潮热，唇干、舌红、苔黄燥，可随证选用三承气汤以治之。临床观察，慢性肾炎尤其是尿毒症期，随着以大黄为主的方剂的应用，大便通畅，其肾功能可随之而改善。因此，对于体质不衰者，只要见到大便硬结，不必具备潮热、谵语等典型症状，皆可投予，阳明燥热结滞一除，肠道通畅，使体内邪毒有外排之机。三、少阳病期急性肾炎患者，若素体正气亏虚，一发病即可直犯少阳。或慢性肾炎、肾病综合征、慢性肾衰，特别是慢性肾盂肾炎，又常易因感受外邪而引发或遇劳即发。本病病程日久，正气亏虚，甚至正气虚衰，一感外邪，最易涉及少阳，以致正邪分争，枢机不利，胆气内郁。临床表现除该病的自身特点外，以心烦喜呕，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，小便不利，汗出不畅，易反复感冒为特征。故治以和解少阳，扶正达邪，用小柴胡汤或柴苓汤化裁。太阴病期急性肾炎失治误治，日久不愈，易发展为慢性肾炎。此时病情可能由三阳转入三阴，标志着邪气的深入发展。肺属太阴之脏，为水之上源，主通调水道；脾亦属太明，居中焦，主运化水湿。病至太阴，肺脾气虚，水湿不运，常有水肿反复发作；中气下陷，统摄无权，则精微下漏而见大量蛋白尿。同时，尚伴有体倦乏力，纳差，食后腹胀，舌淡胖有齿痕，脉弱无力等症。治当补脾益肺，桂枝人参汤化裁。党参15克，白术1克，黄芪30克，茯苓15克，桂枝6克，炙甘草3克，陈皮6克。方以党参、白术健脾益气，合茯苓利湿散邪。黄芪一味，既能补脾，又能补肺。肺之气机一转，水湿自散，肺气宣发，水津四布。桂枝通阳化气，合茯苓通利膀胱，使湿自小便去。更合陈皮，一辛一苦，升清降浊。桂枝之辛，能开能宣，开则脾气得以升散而行运化之能。陈皮之苦能降能泄，降泄则胃气能得通畅而无胀闷之苦。脾升胃降，中焦气机枢纽灵活，四方气机调畅，则水湿之患自除。亦可选用理中汤、参苓白术散等。少阴病期（1）少阴寒化证各种肾脏病日久不愈，进一步耗伤正气，皆可传人少阴。病至此期，肾阳亏虚，温化无权，水液泛溢则颜面及肢体水肿；肾虚不能藏精致精微下泄，尿蛋白日久不消；肾阳不足机体失于温养，则畏寒怕冷；腰为肾之府，失于肾阳温煦，则腰膝酸软而冷痛。同时还可见到小便不利或小便清长，夜尿量多。治当温阳利水，若水肿较轻微有肾阴虚表现者，可用金匮肾气丸化裁。若水肿较重者，拟用真武汤加川断、桑寄生、山萸肉，去生姜。生地16克，山萸肉9克，山药15克，泽泻10克，桂枝6克，附子9克（先煎），猪苓15克，白术1克，生姜3片，白芍1克，川断15克，桑寄生18克，党参15克，丹参15克。前方以肾气丸温阳化气，阴阳双补，自有“善补阳者，必于阴中求阳”之意。从治本入手。配猪苓以淡渗利湿，消水于下，丹参活血祛瘀，以防水湿郁久血脉凝滞。后方则标本齐治，以附子温肾壮阳，肾阳一振，气化自复，前后二关，开合有度。配党参、白术、茯苓健脾培中，利水渗湿;川断、寄生，壮肾气，化瘀血，助附子以行气化；山萸肉补肝肾、收精微，以防蛋白流失；白芍补肝潜阳，合山萸肉之酸，敛阴收精，既可防诸药辛温伤阴，又能收纳浮阳。全方辛热壮阳而无伤阴之弊，走窜不居而无耗散正气之忧。慢性肾炎及肾病综合征若肾阳不足，复感外邪，水肿加重者，证属太少两感，宜麻黄附子细辛汤合五苓散化裁。（）少阴热化证肾脏病日久，除损伤肾阳外，亦有不少病人以肾阴不足为主要表现。究其原因，或素体阴亏，或过服辛燥渗利之品，特别是应用肾上腺皮质激素及免疫抑制剂日久，皆可损伤真阴，从而水气内停，真阴不足，成为少阴热化证。此类病人多水肿不甚，腰膝酸软，五心烦热，口干喜饮，耳鸣耳聋，舌红少苔，尿检验有蛋白及红细胞等。当育阴利水，治宜猪苓汤合二至丸（肾炎II号）化裁。猪苓15克，泽泻10克，茯苓15克，滑石1克，生地1克，旱莲草10克，女贞子15克，怀牛膝1克，山萸肉9克。水煎服，每日1剂。猪苓汤原方用阿胶，本人常将阿胶以生地易之，因生地既能养阴，又能清热，尤其可凉血止血，更切合慢性肾炎之病机。方以茯苓、猪苓、泽泻，渗利水湿；以滑石清热利湿，清解下焦湿热；二至丸滋补肝肾，加入怀牛膝、山萸肉等以增强滋补之力，滋肾阴以治其本。全方淡渗与滋润相合，药虽相反，但其效归一，补中有散，滋中有渗，补而不滞，滋阴而不助湿，利尿而不伤阴，对慢性肾炎阴虚水停，水热互结之证，颇为合拍。值得一提的是，由于现阶段激素及免疫抑制剂的应用，使本型患者更为常见，肾炎II号，用之多效。厥阴病期肾脏疾病后期，除肾功能不全外，还常累及心脏、血管、胃肠、神经、血液、骨骼以及皮肤等。其病情往往虚实互见，寒热错杂，病机复杂多变，其病邪已深入厥阴，预后不良。慢性肾炎后期，多肝肾亏虚，肝阳偏亢，肝风内动，则血压持续偏高，日久不降，甚或伴见四肢抽搐。当在详辨阴阳虚实的基础上灵活施治，可适当加用柔润及镇肝熄风之品。对于尿毒症病人，因真阳衰败，浊毒内留，影响脾胃，致呕吐不止。此时，当以大黄附子汤加味保留灌肠，亦可内服真武汤，以温阳泄浊。至于阴虚失摄，热毒交迫，水瘀互结，瘀阻脉络所出现的大便色黑，或吐血、咯血等，则当以桃仁承气汤合大黄附子汤化裁，并酌加槐花、三七、旱莲草等清热养阴，止血化瘀之品。总之，邪陷厥阴，病机复杂多变，非一方一法可贯穿始终。临证当依据具体情况，灵活辨证，恰当用药，庶可逆转病机，促其向愈。运用六经理论指导肾脏病的临床治疗，应当看到，六经分期虽有一定的阶段性，但肾脏病在临床上往往形成合病并病等，应据证立法选方遣药，以应病机。兹举例如下：案例一：肾病综合征张某，女，4岁，工人。年9月14日初诊。患肾病综合征6年，加重半年。年患者不明原因出现浮肿、高血压等，即行就医，初诊为肾病综合征。6年来，病情时轻时重，近半年来，病情加重，全身浮肿，面肢尤甚，按之深陷不起，胸满微喘，恶风无汗，小便不利。曾用多种西药利尿剂及中药利水消肿、温阳利水之品，效果不显，证情不变，特来求诊。査其症如前述，脉沉细，舌质淡红而胖嫩，苔薄白，手及足胫不温。分析此病，乃是太阳少阴合病之证。肾阳亏于内，风寒束于外，水气泛滥，弥漫表里，脾、肺、三焦之机为之壅遏，其阳气不得宣通，宗气不能运行，水不行散，故仅用利水、逐水、温阳等法实难奏效。治当温宣并施，既温在里之少阴肾阳，又宣主表和通调水道之肺气，如此则表里上下皆达，气化得行，水道自利，宜宗《金匮》桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤化裁。处方：桂枝9克，生姜1克，大枣5克，麻黄6克，炙甘草3克，附片9克，细辛3克，桑皮1克，猪苓15克，冬瓜皮30克，车前子9克，茯苓1克。服上方首剂尿量增加，剂得微汗，尿更利，3剂尽，水肿已消去大半，脉细，但较前明显有力，舌淡红，苔薄白。原方又进6剂，水肿消退，仅足踝轻微肿胀，余症基本消除，精神转佳。改用金匮肾气丸调理善后。随访二年，可操持家务，未再出现过明显水肿。肾病之发生发展，若单纯表现为六经典型证候者，医者易辨，治法不难。难就难在证候兼挟，出现合病、并病。此例辨证要点有二：一是全身水肿，小便不利，手足厥寒，脉沉细；一是恶风无汗，苔薄而白。前者为少阴阳虚，气化不行，水邪泛滥之征，医者易辨；而后者则是风寒束表，营卫郁闭，易被忽略。因肾病综合征以“三高”为突出表现，故除非患者病程中不慎感冒，出现明显的发热、恶寒、咳嗽、鼻塞等症状，往往不易考虑到表邪存在。常常被误认为阳虚不温所致。此亦即前医投利水消肿，温阳利水诸药不效的原因。本人接诊后，不依日期定传经，参考以往，直取当前，从分析患者刻下表现入手，而辨为太阳少阴合病，药进9剂，水肿消退，表邪散解，唯肾阳未能全复。病机转变，治当紧随，故以金匮肾气丸阴阳双调，补益肾气，终收全功。

文源:易简经方

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