俞世成单一体位单次锚定机器人辅助腹腔镜肾

北京哪里皮肤科医院好 http://m.39.net/pf/a_4655748.html

俞世成，朱世斌，胡海义，等．单一体位单次锚定机器人辅助腹腔镜肾输尿管全长切除术62例临床分析[J]．中华外科杂志，，59（6）：-．

单一体位单次锚定机器人辅助腹腔镜肾输尿管全长切除术62例临床分析

俞世成　朱世斌　胡海义　丁国庆

｛浙江大学医院泌尿外科｝

腹腔镜肾输尿管全长切除术在治疗上尿路尿路上皮癌（uppertracturothelialcarcinoma，UTUC）中应用日益广泛，其存在壁内段输尿管的膀胱袖套状切除和膀胱缝合较为困难的问题［1］，在机器人手术系统出现后，可以得到妥善解决［2,3］。然而，该术式涉及两个手术野，机器人手术中进行术野转换并重新锚定机械臂，会延长手术时间，增加术中并发症风险［4］。我们结合国人的体型特点设计了单一体位下单次锚定的机器人辅助肾输尿管全长切除术（robot-assistedlaparoscopicnephroureterectomy，RANU），取得了良好的应用效果，现报告如下。

资料与方法

一、病例资料回顾性分析年11月至年1月我院泌尿外科连续实施的62例单一体位单次锚定RANU的UTUC患者的临床资料。男性35例，女性27例，中位年龄70岁（范围：30~91岁）。肿瘤位于左侧31例，右侧31例。肾盂癌37例，输尿管癌25例（上段12例、中段5例、下段8例）。二、研究方法（一）适应证和禁忌证1.适应证：（1）影像学检查提示肾盂或输尿管占位，活检病理证实为肾盂癌或输尿管癌；（2）影像学检查提示肾盂或输尿管占位，尿液脱落细胞学检查呈阳性；（3）影像学检查提示肾盂或输尿管肿物呈浸润性生长。2.禁忌证：（1）肾盂癌或输尿管癌已发生远处转移；（2）合并严重的心肺疾病、脑血管疾病、肝肾功能异常或凝血功能障碍，无法耐受手术；（3）存在腹腔镜手术的相关禁忌证。所有患者均自愿选择机器人辅助腹腔镜手术，并签署手术知情同意书。（二）手术方式所有病例采用气管内插管全身麻醉。患者留置导尿管，以备术中需要时充盈膀胱。1.手术体位：患者取健侧卧位，后倾60°~80°、头低脚高约15°，患侧上肢紧贴同侧躯干放置，健侧上肢外展。此体位有利于肠道下坠、便于输尿管下段的解剖游离，同时方便机器人手术车的推入和锚定。2.穿刺套管布局和机械臂锚定：以右侧手术为例。30°观察镜套管（直径12mm，下同）位于脐凹右侧缘约两横指处，1号机械臂套管（8mm）位于腹直肌右侧缘、观察镜套管上方8cm处，2号机械臂套管（8mm）位于腹直肌右侧缘、观察镜套管下方8cm处，1号辅助孔（12mm）位于正中线、1号机械臂套管和观察镜套管连线中点水平，2号辅助孔（12mm）位于正中线、2号机械臂套管和观察镜套管连线中点水平。5个套管大致呈“W”形排列；右侧于剑突下再增加一个3号辅助孔（5mm）用于抬起肝脏。左侧手术时，套管布局与右侧相同、位于左侧相对应位置；左侧一般不需要剑突下3号辅助孔（图1）。机器人手术车从患者背侧垂直推入后锚定。图1　机器人辅助腹腔镜肾输尿管全长切除术套管分布：A为观察镜套管，B为1号机械臂套管，C为2号机械臂套管，D为1号辅助孔，E为2号辅助孔3.肾脏和上段部分输尿管切除：先沿Toldt线切开侧腹膜，沿融合筋膜层面游离结肠，右侧手术顺序为头侧至结肠肝曲、尾侧至回盲部，左侧手术顺序为头侧至结肠脾曲、尾侧至乙状结肠悬韧带。右侧手术时经剑突下套管置入持针器抬起肝脏，左侧手术时离断脾膈韧带和脾肾韧带，充分游离脾脏。右侧打开下腔静脉血管鞘、沿下腔静脉上行找到右肾蒂血管，左侧沿生殖血管上行找到左肾蒂血管。分别游离出肾动脉和肾静脉，用Hem-o-lock夹闭后离断（图2A）。之后在肾周筋膜外游离切除肾脏。肾盂和上段输尿管肿瘤的患者，游离肾脏前预先用Hem-o-lock夹闭肿瘤远端输尿管，防止肿瘤细胞脱落种植。保留肾上极部分组织使其仍与腹壁相连，以利于后续手术操作。图2　机器人辅助腹腔镜肾输尿管全长切除术操作画面：解剖游离肾动脉和肾静脉（2A）；女性病例沿输尿管下段分离至子宫动脉，解剖出膨大的输尿管壁内段（2B）；将输尿管壁内段连同输尿管开口周围部分膀胱壁一并切除（2C）；2-0免打结可吸收线连续缝合关闭膀胱切口（2D）4.下段部分输尿管切除手术和膀胱修复：进行盆腔部分手术操作时，将观察镜转向足侧。此时观察镜镜身易与1号机械臂在体外相互碰撞，影响手术操作，可将镜身下压少许，在不影响观察的基础上避免碰撞。助手从1号辅助孔置入抓钳将输尿管向头侧牵拉。继续沿髂血管表面向膀胱方向游离输尿管，男性患者分离至输精管，女性患者分离至子宫动脉，即已接近输尿管壁内段（图2B）。适当充盈膀胱，沿输尿管走行向内下方切开膀胱逼尿肌少许，进一步分离出输尿管壁内段膨大部分，切开膀胱后将输尿管壁内段连同输尿管开口周围部分膀胱壁一并切除（图2C）。2-0免打结可吸收线连续缝合关闭膀胱切口（图2D）。5.淋巴结清扫：对分期较晚的UTUC患者行同期淋巴结清扫。肾盂和输尿管上段肿瘤清扫范围为下腔静脉旁（右侧）和主动脉旁（左侧）淋巴结；输尿管中下段肿瘤清扫范围为同侧盆腔淋巴结。6.标本取出和引流管放置：于下腹部正中做切口取出标本。常规于肾窝和盆腔放置引流管，一般于术后48~72h拔除；留置导尿管1周左右。（三）随访方法患者术后每3个月在我院门诊随访，包括尿脱落细胞学检查、肝肾功能、腹部超声、腹部CT和膀胱镜检查，评估有无肿瘤复发和转移。结局事件定义为肿瘤局部复发、肿瘤转移或肿瘤相关死亡。三、统计学方法采用SPSS12.0和GraphPadPrism6.0统计学软件对数据进行分析。正态分布定量资料以xˉ±s表示，非正态分布定量资料以M（QR）表示，采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线。

结果

所有手术均顺利完成，无术中重新脱机锚定，更改体位，无中转开腹手术。手术时间（从机械臂锚定至脱机）（.6±54.7）min（范围：60~min），术中出血量50（50）ml（范围：20~ml），术中输血4例。术后中位住院时间7d（范围：5~9d）。术后发生Clavien-Dindo分级2级并发症11例，包括出血3例，淋巴漏8例。术后病理学检查示乳头状癌11例，浸润性癌51例。临床病理学分期包括Ta期11例，T1期6例，T2期23例，T3期17例，T4期5例。47例患者行淋巴结清扫。其中34例为肾盂癌和输尿管上段癌，清扫淋巴结5（3）枚（范围：2~10枚），阳性淋巴结1（1）枚（范围：0~3枚），包括N0期15例，N1期15例，N2期4例。5例为输尿管中段癌，清扫淋巴结4（3）枚（范围：3~7枚），阳性淋巴结1（1.5）枚（范围：0~3枚），包括N0期1例，N1期3例，N2期1例；8例为输尿管下段癌，清扫淋巴结6（2.75）枚（范围：3~11枚），阳性淋巴结1（1.75）枚（范围：0~4枚），包括N0期1例，N1期4例，N2期3例。术后中位随访时间37个月（范围：17~55个月），随访≥48个月8例，36~48个月30例，24~36个月19例，18~24个月4例，18个月1例。14例患者发生肿瘤疾病进展（随访均24个月），包括局部复发3例，远处器官转移11例，其中5例患者发生肿瘤相关死亡。去除随访24个月的5例，生存分析结果显示，术后24个月总体生存率为75.4%（43/57）。

讨论

已有较多学者报告了RANU的应用结果，证实其在输尿管壁内段游离、膀胱缝合和淋巴结清扫方面更具优势，患者术后恢复快，并发症发生率低，肿瘤控制效果和5年生存率与传统手术无明显差异［5,6,7］。但RANU也存在若干问题。其一，传统的套管布局无法同时满足两个手术野的操作需要，“筷子效应”明显，机械臂间易发生碰撞，影响操作并造成损伤。其二，肠道、子宫、附件等器官会干扰盆腔手术操作，影响输尿管下段和膀胱的暴露。后一问题多采用轻度头低脚高位（约15°）解决，前一问题既往多采用的解决方案是根据腹腔镜手术的经验在盆腔相应的位置增加新的套管。然而，换用新的套管后需要脱机并重新安装锚定机械臂，部分病例由于体形或原有套管布局的干扰，需要更改患者体位或机器人手术车的推入位置［8］。Ye等［9］提出，将盆腔手术时所需的机械臂套管位置预先设计为辅助操作孔，在转向盆腔手术时，采用“cannula-in-cannula”技术，将机器人专用套管置入辅助操作孔的普通腔镜套管内，再与机械臂锚定，完成后续手术。然而，此方法除了仍需脱机后重新安装锚定机械臂外，还存在绝缘和导热不良，可能引发热损伤或电损伤等问题［2］。目前国外学者报告的单一体位单次锚定行RANU，采用的技术大致相仿，以Zargar等［10］报告的最为经典。其采用改良的侧卧位，即侧卧躯干后倾约60°，头低脚高约15°，使肠道向中线和头侧下坠，远离患侧上腹部和盆腔，术中无需更换体位；患侧上肢紧贴同侧躯干而非外展，机器人手术车从患者背侧垂直推入，有利于观察镜上下转换，同时观察腹部和盆腔手术野，减少盆腔手术操作时上方机械臂与患侧上肢的碰撞；采用2个机械臂，将观察镜、机械臂和辅助操作孔沿患侧腹直肌外缘放置，位置较高，观察角度和视野良好，非常利于同时进行腹部和盆腔手术操作，无需增加套管并脱机重新锚定；采用这种方法，他们完成了壁内段输尿管的全层袖套状切除、双层连续缝合，瘤控效果良好、膀胱缝合牢靠。我们在开展RANU初期借鉴了Zargar等［10］报告的技术，但在实际应用中发现，国人体型偏瘦，腹部和盆腔空间较小，观察镜、机械臂和辅助操作孔沿一条直线放置时，存在明显的相互干扰，尤以游离肾上极和壁内段输尿管处理时为著。而盆腔手术操作时，观察镜和机械臂器械形成的“筷子效应”亦非常明显。为此我们进行了技术改良，在采用改良的侧卧位、患侧上肢紧贴同侧躯干、机器人手术车从患者背侧垂直推入的基础上，改变套管的布局。将观察镜孔向脐部靠近、而机械臂孔仍保持于腹直肌外侧缘，形成钝角三角形，注意使头侧的机械臂套管远离肋弓；2个辅助操作孔沿腹正中线放置，套管总体呈“W”形分布。实际应用中我们体会，这一方法更有利于观察镜上下转换和同时进行腹盆腔手术操作，可实现我国患者的单一体位单次锚定RANU。UTUC患者行肾输尿管全长切除术时，原则上需同期行区域淋巴结清扫，但具体淋巴结清扫范围仍存在争议［11］。我们在施行RANU时常规同期行区域淋巴结清扫。本组病例术中无重大并发症发生；术后并发症以淋巴漏最为常见，通畅引流后多可自愈。我们采用的改良侧卧位和套管布局亦非常有利于腹膜后和盆腔淋巴结的清扫。

参考文献

（在框内滑动手指即可浏览）

[1]RodriguezJF,PackiamVT,BoysenWR,etal.Utilizationandout