中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识

五、主要感染类型与诊治

1.院内获得性肺炎和机械通气相关肺炎：鲍曼不动杆菌肺炎主要发生在ICU病房有机械通气的患者，MDRAB感染的病死率高于敏感菌感染或者未感染的病人；感染MDRAB后住院时间和住ICU时间延长[7]。呼吸道标本分离的鲍曼不动杆菌需要区别定植菌还是感染菌。判断鲍曼不动杆菌肺部感染，除了有细菌感染的一般表现[如发热，白细胞及（或）中性分类、C-反应蛋白增高]以外，应当参考以下几点：（1）与肺炎相符合的临床症状、体征和影像学上出现新的、或持续的、或加重的肺部渗出、浸润、实变；（2）宿主因素，包括基础疾病、免疫状态、先期抗菌药物使用、其他与发病相关的危险因素如机械通气时间等；（3）正在接受抗菌药物治疗的患者如果一度好转，复又加重，在时间上与鲍曼不动杆菌的出现相符合；（4）从标本采集方法、标本质量、细菌浓度(定量或半定量培养)、涂片所见等，评价阳性培养结果的临床意义；（5）2次以上痰培养显示纯鲍曼不动杆菌生长或鲍曼不动杆菌优势生长。目前对于鲍曼不动杆菌HAP或VAP治疗疗程缺乏明确的规范，应重点参考临床病情的改善、而非细菌学的清除，有学者推荐疗程不小于2周[33]。呼吸道分泌物中培养到鲍曼不动杆菌，病情允许应该尽早拔除气管插管，必要时可以用无创呼吸机辅助呼吸。抗菌药物联合治疗鲍曼不动杆菌肺炎迄今仅有非对照的小样本的临床病例研究或个案报道，缺少随机对照临床试验，尤其是大样本的随机对照临床试验。尽管如此，治疗XDRAB、PDRAB仍需进行适当联合[34]。抗菌治疗具体参考抗菌药物治疗部分。6CHINAMEDICINEANDPHARMACY标准与指南年4月第2卷第8期

2.血流感染（包括留置管相关血流感染）：

鲍曼不动杆菌血流感染常继发于肺部、静脉导管及腹腔感染[35-36]。重症患者，鲍曼不动杆菌血流感染常存在身体其他部位的鲍曼不动杆菌的定植[37]，故对非无菌部位分离的鲍曼不动杆菌应给予高度重视，特别是伴有血流感染临床表现时，应酌情根据当地耐药监测结果经验使用针对鲍曼不动杆菌感染有效的抗菌药物。如能除外皮肤定植菌污染，血培养阳性是血流感染的确诊标准。鲍曼不动杆菌血流感染抗菌治疗的疗程取决于感染严重程度、并发症、病原菌的耐药性。无植入物及免疫正常的单纯血流感染，若治疗反应好，则抗感染治疗至末次血培养阳性和症状体征好转后10～14d。若出现迁徙性感染等严重并发症，应延长疗程：感染性心内膜炎4～6周，骨髓炎6～8周，感染性血栓性静脉炎4～6周[38-39]。祛除病灶是影响鲍曼不动杆菌血流感染疗效及预后的重要环节。所有血流感染患者，均应排查可能的来源。导管相关性感染，应尽可能拔除导管，特别是短期留置导管及分离菌株为耐药菌时[38,40]。一定要保留导管的，若出现严重全身性感染、迁徙性感染或敏感药物治疗72h以上仍存在感染表现的，应立即拔除。对革兰阴性杆菌所致的导管相关性感染尚无抗菌药物封管治疗的推荐。对装有起搏器或植入性除颤器、人工心脏瓣膜的患者以及敏感抗菌药物治疗并拔除导管后仍表现为持续性菌血症和（或）发热的，应查找感染迁徙灶，建议行心脏超声检查，有条件可行经食管超声检查，以除外感染性心内膜炎。另外，外科治疗也是处理严重并发症的手段之一。如感染性心内膜炎、感染性血栓性静脉炎，必要时应考虑外科手术治疗。

3.术后和外伤后颅内感染：

鲍曼不动杆菌中枢神经系统感染最重要的高危因素为外伤或手术导致血脑屏障破坏及术后留置引流管，其他还包括术后大剂量糖皮质激素应用、术后脑脊液漏、广谱抗菌药物使用等。鲍曼不动杆菌中枢神经系统感染治疗时应警惕混合感染[8,41]。鲍曼不动杆菌颅内感染的抗菌治疗需根据药敏结果选择敏感、易透过血-脊液屏障的抗菌药物。如为MDRAB、XDRAB、PDRAB感染，推荐联合治疗，疗程往往需要4～6周[8]。合并颅内压增高、呼吸衰竭者，在综合治疗基础上加用脱水剂治疗效果仍不满意者，可采用脑脊液引流，但应严格掌握适应证，密切观察，病情好转后尽早去除植入的异物，以减少继发感染。

4.腹腔感染：

鲍曼不动杆菌可以通过血流或淋巴管途径导致腹腔感染，但绝大多数通过侵入性操作由皮肤或者肠道直接引起腹腔感染，尤其是在腹腔置管、器官移植、腹膜透析等患者更易出现鲍曼不动杆菌腹腔感染。鲍曼不动杆菌腹腔感染临床上可表现为腹膜透析相关性腹膜炎、胆道感染、腹腔脓肿、胰腺炎、肝脓肿等。常见的症状为畏寒发热、腹痛、恶心呕吐。腹腔置管及腹膜透析患者也可仅出现腹水白细胞的升高，而无明显感染毒血症表现。腹腔引流液培养为鲍曼不动杆菌首先需明确致病菌还是定植菌。患者有腹腔置管，需尽早拔除，若无临床及实验室感染依据一般不推荐抗菌药物治疗。腹膜透析患者需用透析液清洗腹腔[42]。鲍曼不动杆菌腹腔感染抗菌治疗参考药物治疗部分。

5.泌尿系感染(主要指导尿管相关泌尿系感染)：

鲍曼不动杆菌的泌尿系统感染可通过血流或淋巴管途径，但绝大多数由尿道口的上行性感染引起。其发病高危因素包括：医疗相关因素，如手术治疗、留置导尿管、局部用药；尿路梗阻性疾病，如前列腺增生、尿路结石、尿道狭窄；全身长期使用抗菌药物；放疗与化疗；机体免疫功能受损；长期卧床等[43]。鲍曼不动杆菌泌尿系统感染可包括急性肾盂肾炎、急性膀胱炎等，并可继发附睾炎、前列腺炎、菌血症。常见的症状同一般细菌性尿路感染，在临床上与其他细菌所致感染无明显区别，诊断需依据病原学检杳。尿液培养鲍曼不动杆菌生长：首先需明确是无症状菌尿还是导尿管相关泌尿道感染。前者除妊娠期妇女和学龄前儿童，以及拟行泌尿外科手术者外，一般不推荐抗菌药物治疗。如考虑留置管相关泌尿道感染，且留置管已留置1周甚至更长时间，在使用抗菌药物之前应先更换或去除留置管，留取尿培养及药敏，保持引流通畅。鲍曼不动杆菌泌尿系感染抗菌药物疗程应区分对治疗的反应及是否有导尿管植入：如果起始治疗后症状明显改善，一般抗菌药物使用7d；对于导尿管相关泌尿道感染，如果起始治疗反应相对延迟，一般推荐10～14d，甚至需要21d；如临床治疗效果不佳，除反复留取尿培养指导抗菌药物调整外，需进一步加强引流，寻找及去除尿路梗阻性因素，并明确是否继发菌血症[44-45]。鲍曼不动杆菌泌尿系感染抗菌药物的选择参考共识抗菌药物部分。

6.皮肤软组织感染：

皮肤屏障破坏及鲍曼不动杆菌皮肤定植是鲍曼不动杆菌皮肤软组织感染重要诱因。在免疫功能低下的患者，如糖尿病、中性粒细胞减少、药瘾者、艾滋病、长期住院的重症患者，不存在皮肤屏障破坏时也会发生皮肤软组织感染。革兰阴性杆菌引起的皮肤软组织感染并非常见，其中又以肠杆菌科细菌为主，鲍曼不动杆菌较少见。鲍曼不动杆菌皮肤软组织感染多为继发性混合感染，常见合并的病原细菌为：金黄色葡萄球菌、肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌等[46-47]。分级诊断主要通过临床表现及严重程度进行分级，目前分为4级。l级只有局部症状体征；2级伴有发热等全身症状，但无并发症；3级合并中毒症状，如心动过速、呼吸异常等；4级为脓毒症或威胁生命的感染，如坏死性筋膜炎。按复杂程度可分为单纯性和复杂性，前者包括单一脓肿、脓疱病、疖肿、蜂窝组织炎等；后者指存在明显的基础疾病或由创伤并发的感染，常引起严重深部软组织感染，应提高警惕，早期识别[48]。治疗原则：根据分级、分类，采取局部治疗与全身用药相结合，抗菌治疗与辅助治疗措施（如换药、清创、手术等）相结合。通常3级及以上患者需住院，单纯性感染（如单个疖或毛囊炎）简单外科处理即可，复杂性感染应选择敏感并且局部浓度高的药物(如敏感的β-内酰胺类抗生素)，具体抗菌治疗方案见抗菌药物治疗部分，必要时外科手术。疗程因病情而异，复杂性感染可能需要较长CHINAMEDICINEANDPHARMACY7年4月第2卷第8期标准与指南的疗程。

7.其他感染：

鲍曼不动杆菌除引起上述各个系统和部位的感染外，尚可引起其他部位感染，但相对比较少见，缺乏系统的流行病学资料，仅见个例报道。（1）坏死性筋膜炎，见于糖尿病、慢性肾病等基础疾病的患者，常需外科清创联合抗菌药物治疗[49]；（2）化脓性关节炎：继发于外伤或医源性操作，需外科清创、引流联合抗菌药物治疗，有遗留功能障碍报道[50]；（3）纵隔炎：常有胸部手术或外伤史、糖尿病等基础疾病，需外科清创联合抗菌药物治疗[51-52]；（4）骨髓炎：见于有外伤史患者[53]；（5）颈部深部脓肿：可见于糖尿病患者，需外科引流联合抗菌药物治疗[54]；（6）怀孕期及产褥期感染、绒毛膜羊膜炎：仅见个例报道，导致新生儿早产，分别给予产妇及新生儿抗感染治疗后好转[55]。

六、医院感染防控

医院医院感染，其传播途径主要为接触传播；耐药鲍曼不动杆菌的产生是抗菌药物选择压力的结果。因此，其医院感染的预防与控制至关重要。需要从以下几个方面考虑。

1.加强抗菌药物临床管理，延缓和减少耐药鲍曼不动杆菌的产生。

由于抗菌药物的广泛使用，鲍曼不动杆菌的耐药性明显增加，出现MDRAB、XDRAB、PDRAB。医疗机构通过建立合理处方集、制订治疗方案和监测药物使用，同时联合微生物实验人员、感染病专家和感染防控人员对微生物耐药性增加的趋势进行干预，至少可以延缓鲍曼不动杆菌多重耐药性的迅速发展。

2.严格遵守无菌操作和感染控制规范。

医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉插管、气管插管、放置留置尿管、放置引流管等操作时，应当避免污染，减少感染的危险凶素。对于留置的医疗器械要严格实施感染控制指南提出的有循证医学证据的一揽子策略，包括呼吸机相关肺炎、导管相关血流感染、导管相关泌尿道感染等。

3.阻断鲍曼不动杆菌的传播途径。

（1）强化手卫生：多重耐药鲍曼不动杆菌最常见的传播机制是接触传播，而医疗机构内最常见的传播媒介是医务人员的手。因此手卫生是感染预防与控制措施的重点，对于减少感染的传播和发生不可或缺。医护人员、病房工作人员均应严格遵守国家可生部年4月颁布的《医疗机构医务人员手卫生规范》。目前尚无标准化方法监测手卫生的依从性。医疗机构可以自行制订并建立监测系统。重要的措施包括监测手卫生的依从性、张贴相关标志和提醒、设置便利的手卫生设施和相关物品以及提供培训指导。

（2）实施接触隔离：多重耐药鲍曼不动杆菌感染或定植患者应当单间安置；如条件不允许，则应与其他感染相同致病菌的患者同室安置；如以上条件不能达到患者应与感染多重耐药鲍曼不动杆菌低风险（如无切口、无侵入性操作、非免疫力低下等）的患者安置在同一房间。上述措施都不能采用，则至少应该对感染或患者进行明确标识、进行床边隔离。接触预防应用于所有已被确认的多重耐药鲍曼不动杆菌感染或定植患者，具体措施参见卫生部年4月颁布的《医院隔离技术规范》。

（3）加强环境清洁与消毒：有效的环境与设备清洁／消毒有助于减少多重耐药鲍曼不动杆菌（MDRAB）的传播风险。正规培训保洁员、采用合格的消毒／灭菌剂、采取有效的消毒方案和（或）核查表是管理的关键环节。环境清洁应当每日一次或更多，尤其是患者密切接触的区域。环境清洁监测：使用标准化的环境清洁、消毒核查表，将确保这些操作的正确性和恒定性。监测表明某间病房或整个医疗机构的清洁不充分时，应改进并执行新的核查表，以提高清洁效果。

（4）必要时进行耐药菌筛查：主动监测培养。进行筛查培养是加强干预措施的重要组成部分。研究表明多重耐药鲍曼不动杆菌的持续传播发生在有大量易感人群的部门如ICU。全身多部位筛查能增加检测有效性，可选择的部位包括鼻腔、咽喉、皮肤如腋下和（或）腹股沟、直肠、开放性切口和气管吸引物。环境筛查。对多重耐药鲍曼不动杆菌暴发或流行的部门，应对患者周围的环境或设备进行微生物标本采样和培养，明确感染来源。通常用液体培养基或磷酸盐缓冲液预湿的培养拭子对可能污染的环境或设备进行采样，水源性样本用无菌试管收集。使用预湿的无菌纱布垫或浸于中性缓冲液中的“海绵棒”从环境／设备表面和缝隙中采样，可能获得更好的效果。

共同发起人：钟南山（广医院），陈新石（中华医学会中华医学杂志编辑部），巩路（医院），管向东（医院），黄晓军（医院），李光辉（医院），刘大为（医院），刘又宁（医院），马小军（医院），邵宗鸿（医院），沈志祥（上海医院），王爱霞（医院），王辰（医院），席修明（首都医院），谢灿茂（医院），徐英春（医院），于凯江（哈尔滨医院），周建英（浙江大医院），周新（医院），卓超（广医院）志谢：《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》在完稿过程中还有位专家提供了宝贵修改意见，在此谨致以诚挚感谢。

[参考文献][1]PelegAY，SeifertH，PatersonDL.Acinetobacterbaumannii：emergenceofasuccessfulpathogen.ClinMicrobiolRev，，21：-．[2]FalagasME，KoletsiPK，BliziotisIA.Thediversityofdefinitionsofmuhidrug-resistant(MDR)andpandrug-resistant(PDR)AcinetobacterbaumanniiandPseudomonasaeruginosa.JMedMicrobiol，，55：-．[3]PatersonDL，DoiY.Astepclosertoextremedrugresistance(XDR)ingram-negativebacilli.ClinInfectDis，，45：-．[4]FalagasME，KarageorgopoulosDE.Pandrugresistance(PDR)，extensivedrugresistance(XDR)，andmultidrugresistance(MDR)amongGramnegativebacilli：needforinternationalharmonizationinterminology.ClinInfectDis，，46：-；authorreply