2018年执业医师考试必考考点泌尿系统

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尿路结石

形成：

①性别和年龄，好发于25-40岁之间

②职业：高温作业，外科医生

③环境、水分摄入

④饮食营养

成分性质：草酸钙结石最常见，桑葚样、棕褐色、易显影；磷酸钙、磷酸镁铵与尿路感染梗阻、碱性尿有关，鹿角形（最严重的后果尿路上皮恶性变）；尿酸结石（黄色或红棕色），纯尿酸结石不显影；胱氨酸结石，罕见，质韧、光滑、呈蜡样、淡黄至棕黄色，不显影。通常尿结石以多种盐类混合形成

病理生理：

输尿管有三个生理狭窄：

①肾盂输尿管连接处

②输尿管跨过髂血管处

③输尿管膀胱壁段。结石常停留或嵌顿于输尿管下1/3处最多见。结石可引起泌尿道直接损伤、梗阻、感染或恶变。

二

上尿路结石

临床表现：

肾和输尿管结石称为上尿路结石，主要症状腰腹疼痛（绞痛）和血尿（活动后镜下血尿是上尿路结石的唯一临床表现）

疼痛肾结石可有肾区疼痛伴肋脊角叩击痛，典型表现：疼痛剧烈难忍，腰部或上腹部阵发性发作，可放射至同侧腹股沟和会阴部

血尿：以镜下血尿多见

膀胱刺激征：结石伴感染或输尿管膀胱壁段结石，可有尿频、尿急、尿痛。

诊断：

病史体检：典型肾绞痛（处理：解痉止痛），疼痛发作时肾区叩击痛。

影像学检查：

B超：无创应作为首选检查，能发现强光团及声影。（适用于：所有病人包括孕妇、儿童、肾功能不全和对造影剂过敏者。）

首选检查方法：KUB+IVU;

①泌尿系统平片（KUB）能发现90%以上的X线阳性结石（正侧位片可以区分腹腔其他钙化阴影）

②静脉尿路造影（IVU）：评价结石所致的肾结构和功能改变。

③逆行或经皮肾穿刺造影属于有创检查

④平扫CT：有助于鉴别不透光的石头

⑤放射性核素肾显像：主要用于确定分侧肾功能⑥内镜检查：用在尿路平片未显示结石，静脉尿路造影有充盈缺损而不能确诊时，内镜可以明确诊断和进行治疗（KUB=腹部平片）

治疗：

病因治疗：甲旁亢——切除腺瘤；尿路梗阻——解除梗阻

药物治疗：结石＜0.6cm、表面光滑、结石以下尿路无梗阻。纯尿酸结石及胱氨酸结石可采用药物溶石治疗。纯尿酸结石——枸橼酸氢钾钠，碳酸氢钠碱化尿液，口服别嘌醇及饮食调整，效果较好。胱氨酸结石——碱化尿液，ph＞7.8，α-巯丙酰甘氨酸（α-MPG）和乙酰半胱氨酸有溶石作用。卡托普利有预防胱氨酸结石的作用。肾绞痛——治疗以解痉止痛为主

体外冲击波碎石：X线或超声定位后。适应症：直径≤2cm的肾结石及输尿管上段结石。输尿管中下段结石治疗的成功率比输尿管镜取石低。禁忌：结石远端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病、严重心脑血管疾病、安置起搏器骨关节严重畸形。再次碎石间隔10-14天，总次数不超3-5次。并发症：一过性肉眼血尿。远端伴有梗阻，可行开放手术取石+狭窄处肾盂输尿管成形。

经皮肾镜碎石取石术：适于所有需要开放手术干预的肾结石，包括完全性或不完全性鹿角结石、≥2cm肾结石、有症状肾盏或憩室内结石、体外冲击波碎石失败、以及部分L4以上较大输尿管上段结石。术中术后出血是肾镜最常见及最危险的并发症。

输尿管镜取石：适用于：中、下输尿管结石，泌尿平片不显影结石，因肥胖、结石硬、停留时间长而用体外冲击波碎石困难者，亦用于ESWL治疗所致“石街”。下尿路梗阻、狭窄、严重扭曲不宜采用此法。输尿管撕脱或断裂是最严重的并发症。

双侧上尿路同时存在结石，手术治疗原则：

1.双侧输尿管结石——尽可能同时解除梗阻

2.一侧肾结石、另一侧输尿管结石——先处理输尿管结石

3.双侧肾结石——先处理容易取出且安全的一侧。若病情重，先造瘘

4.孤立肾上尿路结石或双侧上尿路结石引起急性完全性梗阻无尿时，一旦诊断明确，情况允许，及时手术。

预防大量饮水，24小时＞ml。特殊性预防：

①草酸盐结石口服VitB6、氧化镁

②尿酸结石口服别嘌呤醇和碳酸氢钠

③伴有甲旁亢，摘除腺瘤或增生组织

④有尿路梗阻、异物、感染（磷酸盐结石、磷酸镁铵结石）或长期卧床及时治疗

三

膀胱结石（执业医师）

包括：膀胱结石和尿道结石。原发性膀胱结石多发于男孩，与营养不良和低蛋白饮食有关。前列腺增生是老年男性发生膀胱结石最常见的诱因。

典型症状：排尿突然中断，改变体位继续排尿，伴有排尿困难和膀胱刺激症状。

诊断：典型症状+辅助检查

B超能发现强光团及声影。

X线能显示绝大多数结石，怀疑有上尿路结石可能时，还需作泌尿系平片及排泄性尿路造影。

膀胱镜能直接见到结石，并可鉴别诊断

直肠指诊发现较大结石

治疗：

经尿道膀胱镜取石或碎石：适用于结石小于2-3cm

耻骨上膀胱切开取石：适用于结石过大、过硬或膀胱憩室病变，小儿及膀胱感染严重者。

四

肾癌

病理：透明细胞癌是其主要构成部分。婴幼儿中最常见的恶性实体肿瘤是肾母细胞瘤，发病率占20%以上。

临床表现：①血尿、疼痛、肿块；间歇性无痛肉眼血尿为常见症状，表明肿瘤已侵入肾盏、肾盂。

诊断：血尿、疼痛和肿块是肾癌的主要症状

B超首选、X线、CT:增强CT对肾癌的确诊率高，是目前诊断肾癌最可靠的影像学方法。

与肾囊肿难以鉴别时首选肾动脉造影

治疗：根治性肾切除术是肾癌最主要的治疗方法

五

肾母细胞瘤

病理：肾母细胞瘤又称为肾胚胎瘤或Wilms瘤，是小儿泌尿系统最常见的恶性肿瘤。血性转移以肺转移最常见。

临床表现：90%在7岁以前发病，绝大多数在洗澡更衣时发现，上腹部肿块是最常见也是最重要体征。

诊断：小儿发现上腹部较光滑肿块，即应想到肾母细胞瘤可能。B超、X线、CT及MRI对诊断有决定意义。

治疗：肾母细胞瘤是应用手术、化疗和放疗综合治疗效果最好的小儿恶性实体肿瘤，术后首选放射治疗。

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