墨西哥肿瘤泌尿学大会于7月25-28日在墨西哥南部港式阿卡普尔科举行，为期共四天。会上各专家研讨了关于肾癌、膀胱癌和前列腺癌的最新医学动态和个人观点及未来展望等等。本文着重整理了有关前列腺癌的讨论内容，希望能让各位了解到该领域的最新动态和专家见解。
晚期前列腺癌的治疗历程
年最先发现了前列腺癌和去势的关系，所以睾丸切除术是当时治疗晚期前列腺癌的唯一选择。然经过了70多年的发展进步，去势抵抗性的存在让患者的治疗选择仍然有限。在年前，对去势抵抗性患者的唯一有效方法就是化疗。庆幸地是，从年以后，由于科学家们的努力，出现了很多新的治疗方法，如阿比特龙、恩杂鲁胺、卡巴他赛、镭和apalutamide，增添了前列腺癌的治疗方法(下图)。
虽然手术去势治疗快速且使PSA水平稳定，但由于患者自身的心理负担很少被使用。此外，新的治疗指南也不推荐使用雌激素，因为对心血管有影响。但在没有其他可选的情况下，就要使用它了。
后来又出现了抗雄激素与GnH激动剂联用的治疗方法（但它们不能作为单一疗法使用，因为疗效很不好且有严重的不良反应：肝氧性、男性乳房、腹泻）。与手术去势相比，GnH激动剂并没有表现出优越性，但具有可逆性的优势。在使用GnH激动剂前必须使用抗雄激素，以预防脊髓内出现骨转移的患者有脐带压迫的危险。另外，PSA水平可能会出现“泄漏”，涉及生存期减短和疾病恶化。而GnH拮抗剂和激动剂一样有效，且心血管副作用更少，但缺点是成本高且剂量大。
现在，在患者出现症状之前就开始使用雄激素阻断疗法（ADT），且必须间歇性治疗。但哪些患者使用这类方法还没有明确界定，当前建议是：完全雄激素阻断诱导周期为6-9个月的，且诱导周期后没有进展、PSA低于4ng/dl(下图)。最后，ADT与GnH激动剂+抗雄激素是当前治疗晚期前列腺癌的首选。
恩杂鲁胺治疗无转移CRPC
自年发现手术去势以来，科学家们仍在努力寻找其他方法来阻断睾酮。目前对于新疗法的研发重点是个性化治疗。恩杂鲁胺是一种新的抗雄激素，最近被批准用于治疗无转移的去势抵抗性前列腺癌（CRPC）。最新的指导方针指出，无转移阶段是预期中的，无进行早期治疗的建议。但早期使用恩杂鲁胺已被证明可减少CRPC的转移。
PROSPER研究的结果显示了在无转移患者中使用恩杂鲁胺的效果。尽管相比于雄激素阻断剂+安慰剂组，雄激素阻断剂+恩杂鲁胺组出现了更多的副作用（高血压、癫痫和心血管事件），但后者在无进展存活率方面（14个月VS36个月）明显要更好。它不仅减少了发展，还显著降低了PSA进展并延迟了化疗的使用。但没有改变整体存活期。
代谢综合征与前列腺癌
到目前为止，已经有很多文章讨论过前列腺癌和代谢综合征（metabolicsyndrome)之间的关系，最早是在年。现已知有代谢综合征的患者更易患有侵袭性和高危前列腺癌。
已提出的机制有:
-高水平的IGF-1（干扰细胞增殖，减少细胞凋亡）
-增加自由基的DNA改变
-改变了的性类固醇的水平（SHBG，睾酮/雌二醇关系正相反，雌二醇）
-随着细胞因子水平增加的慢性炎症（IL-6，TNF，NFkB，PCR）
根据REDUCE研究，显示多于3个代谢综合征症状的患者更易有高危前列腺癌，但统计学上还没有显著性。年，包含15篇文章的文献综述分析认为，代谢综合征与前列腺癌的诊断没有明显的风险关系性，但与晚期和高危前列腺癌、以及根治性前列腺切除术后的复发率和不良组织病变有明显的风险相关性。不过癌症特异性死亡率并没有变化。
年，一篇分析了24篇文章的综述认为应将代谢综合征纳入新列线图的标识，但想要其成为一个明确的因素还是有许多局限性的，比如社会经济差异和世界不同地区的筛查方法，也并不是全世界所有的定义都适用于肥胖和高血压等。
目前还有三项研究正在进行中，或许可以明确代谢综合征和前列腺癌的关系，分别是：MEAL研究：男性的饮食和生活（MEALstudy:Themen′seatingandliving）；MAST：二甲双胍的主动监测试验（MAST:MetforminActiveSurveillanceTrial）；以及LIGAND：立普妥和双胍对雄激素的延迟(LIGAND:LipitorandbiGuanidetoAndrogenDelay)。
最后，演讲者CastillejosM.Ricardo博士总结道，代谢综合征与前列腺癌诊断的风险没有关系，但已被诊断有代谢综合症的前列腺癌患者可能有晚期和高危前列腺癌的风险；而有一种症状或所有症状都会促使前列腺癌发展。当然还需实验最终加以证实。总之，未来有可能将代谢综合征纳入新筛查和预后列线图中，或许会改变是否会对患者进行活检的决定。
PET/CT成像在前列腺癌治疗中的作用
现在对于确定治疗前PET/CT成像技术的角色仍不清楚，不过当前可用的放射性示踪剂的情况为：
C-11胆碱或可用于检测生化复发的小体积疾病。
F-18Fluciclovine或可用于检测软组织中生化复发的小体积疾病。
Ga-68PSMA是一种全世界范围内都很受欢迎的示踪物，因出色的敏感性（76%-86%）和特异性（86%-%）可更有效地检测出PSA水平较低时的复发。
与常规的骨扫描相比，与传统的骨扫描相比，F-18NaF有更好的敏感性（87%-%）和特异性（62%-89%）来检测出骨病变。
有一个非常引人注意的争论是，PET/CT+Ga-PSMA对高危前列腺癌的原发性淋巴结分期是否发挥作用。有一个包括51名患者的回顾性多中心研究表明，PET/CT+Ga-PSMA在预测有≥15个淋巴结的患者发生淋巴结转移的效果很明显，敏感性为66.6%，特异性为88%，准确性为81%，阳性预测值为72.7%，阴性预测值为84.6%。
演讲者ArturoDelgadoHerrera博士总结道，传统的骨扫描和腹部骨盆CT扫描是治疗中危或高危疾病患者初始阶段的标准，但有内在的局限性，主要是发现阳性病变的敏感性和特异性有限。应该使用PET/CT（F-18NaF）评估骨扫描中的不明确病变，但其他示踪剂的作用还不清楚，不过PSMA显示出了前景。而年NCCN指南中已经指出，术前使用PET/CT（F-18NaF）来评估常规骨扫描中未确定的病变。
用于无去势寡转移性前列腺癌的根治性前列腺切除术
目前有多种治疗方法可用于新发M1无去势前列腺癌,延长生存期(下图)，其中全身治疗加局部原发肿瘤控制或许会阻止这种疾病的发展，使一些人受益。其实两者的联用在肿瘤学领域并不新鲜，已经是结肠癌、卵巢癌和肾细胞癌的治疗标准。
SEER数据库（-）的数据表明，对M1a-c期的前列腺癌使用包括根治性前列腺切除术的局部治疗，会使患者有生存受益；德国的一项研究中也发现了类似的结果，接受根治性前列腺切除术治疗的患者在临床进展和癌症特异性存活方面要稍好一些。不过如何选择适用该方法的患者是最重要的。因为在转移性疾病中，根治性前列腺切除术并不适合所有人。这一概念是基于治疗原发性肿瘤且转移部位为可用不同的治疗方法。
MSKCC试点研究就是用来研究根治性前列腺切除术对M1势寡转移性前列腺癌的安全性和可行性方面，共包括20名患者，结果发现手术发病率较低。肿瘤学成果也很令人满意，有6名患者能够在没有进展迹象的情况下停止ADT（下图）。现在已进行第二阶段试验，除了根治性前列腺切除术，又加入了易普利姆玛和地加瑞克，有可能治愈转移性无去势前列腺癌的患者。不过目前该试验出现了严重的毒性，需要调整剂量。
分子成像技术
前列腺癌是一种微观疾病。虽然核磁共振成像技术（MRI）可以帮助医生获得前列腺癌的术前可视化，但在某些情况下仍旧无法确定前列腺癌的确切位置，因而就需要其他工具更好地帮助医生手术。比如分子成像（MolecularImaging）技术，似乎能给医生更好的准确性。其中PSMA是前列腺癌中最重要的分子，也是成像的极好目标。不过，当涉及到淋巴结（LN）时，分子成像技术的准确性则取决于LN的大小以及如何定义阳性。需要注意的是，若PSA值低于0.5ng/dl时，PSMA的表现力就不是很好了。
前列腺癌检测的新标记
80年代后期，FDA批准了PSA检测前列腺癌的存在，它在灰色区域（4-10）的敏感性为25%-40%。当涉及前列腺活检时，65%-70%为阴性就是癌症。不过PSA筛查会造成过度治疗，因而也就需要其他的方式来提高诊断力。生物标记物是指导医生决策的客观工具，是正常或病态的指示器。理想的生物博标记物当然是百分之百有效的，便宜且无侵袭性。于是科学家们发现了血液中的生物标记物4K和PHI，尿液中的PCA3和SELECTMDX，以及一些组织中的生物标记。
4K分数是一项将4种前列腺特异性激肽释放酶试验结果（PSA，fPSA，完整的PSA，和HK2）与临床信息（年龄，先前的活组织检查和DRE）相结合的一种算法，能计算出个体会有晚期前列腺癌或格里森分数为7的百分比风险。它会帮助决定是否对患者进行活检。但禁忌有过去96小时内的DRE，用过5-还原酶抑制剂治疗，以及BPE手术史。
PHI是一种数学模型，一种公式，由PSA，fPSA和另一种激肽释放酶得出。根据它会计算出一个数字，从0-：得出的数字越高，表明癌症格里森分数为7或更高的风险越大。超过28.6分的人会解除30%的阴性活检。PHI应在50岁年以上的男性中使用，且灰色区域为普通的DRE和PSA。
PCA3是对前列腺癌的一种特殊测试，一种没有编码的mRNA，在90%的前列腺癌病例中都发现有升高。测试在按摩前列腺后的尿样中进行。结果越高表明患癌风险越高，但无法表明风险为低、中、还是高。从PCA3测试衍生出的一个变体是MIPs测试，有增加另外3个生物标记物。
SELECTMDX是另一种诊断工具，在DRE后的尿样中进行。它测量了mRNA，并将临床特征与al算法结合在一起。一个优点是它能够识别格里森分数7或更高（即中、高风险前列腺癌）。
CONFIRMMDX是对活检中获得组织的一种表观遗传测试，试图在活检周围组织的基因中寻找变异模式。它有助于确认患者的阴性活检，这些患者一般临床怀疑很高，但其实活检为阴性。不过由于成本高而不太被使用。
HPV遗传学与前列腺癌
癌症是多因素的，而在所有内部风险因素中，发现HPV感染与前列腺癌有相关性。在多达53%的前列腺癌标本中，都可以找到HPV的存在。一些亚型尤其危险，如16、18、31、33和58。这类病毒会在细胞中留下印记，且在癌症发生之前就可检测到。因而HPV检测是一种有效的癌症预防工具。
遗传学是涉及前列腺癌的另一大因素，所以个性化治疗必然是一种世界性的趋势。墨西哥男性中有一种很常见的多态性：RS，它被发现会引起雌激素荷尔蒙的变化，且会使个体患前列腺癌的风险增加2.3倍。可见诊断多态性也可以成为一种有效的预防工具，促使更早定期地监测前列腺癌。
但要如何以一种不太有侵袭性的方式评估HPV和多态性呢？墨西哥开发了一项名为Kimera的特殊测试，可以在cc尿液中检测15种HPV亚型和前列腺癌的易感性。结果是在一个等位基因图中给出的。
最后，演讲者LuceroDelgadoPastelín总结道，检测HPV亚型很重要，因为有些是致癌的，比如16型是比18型大9倍的致癌基因。以上所说的两种策略会帮助医生决定哪些人患前列腺癌的风险最高，并在最适合的时间对他们进行管理治疗，提早监测。
机器人辅助的腹腔镜根治性前列腺切除术是否应成为新的治疗标准？
演讲者KarimA.Touijer博士回顾了MSKCC-年间开腹手术到腹腔镜手术过渡时期的非随机前瞻性研究数据，共包括名连续接受前列腺根治性前列腺切除术的患者，腹腔镜组（LRP）有名患者，开腹组（RRP）有名患者。这两种技术都具有可比较的肿瘤学功效，腹腔镜检查与较少的估计失血量和输血率有相关性，但术后住院次数和再入院率都较高；两组的勃起功能障碍发生率是相似的，不过RRP组的自制节制是优越的。
随着腹腔镜技术的进一步发展，功能性结果也等同于开腹手术。不过与开腹手术相比，腹腔镜检查的陡峭学习曲线（对某种活动或工具的学习速率的图形化表示）更突出，大约有个病例达到了手术的杰出效果，令它成为要求很高的手术技巧。这一结果为机器人手术提供了很大的支持，因为机器人平台的唯一目的就是让外科医生更容易进行腹腔镜手术。它是人体工程且直观的，促进了手术的执行，且更易学会操作。
之后博士将例RRP与例LRP和首次的例机器人辅助的腹腔镜根治性前列腺切除术进行了比较，发现在复发、泌尿功能恢复和性功能恢复方面没有任何差异。不过有人质疑MSKCC手术都是在一个中心进行的，且数据的外部有效性也受到了质疑。但瑞典的LAPPRO研究则对这一问题进行了评估。该研究包括多名患者，确定了机器人手术失血较少，有等同的再入院率和再手术结果。此外，在澳大利亚的第三阶段的随机临床试验（包括名患者）也发现了类似的功能和肿瘤的结果，证明两种技术之间没有差异。
从公共卫生的角度来看，机器人手术的实施需要根据其内在价值进行评估，并需确定是否适用于卫生保健系统。总之，机器人辅助的LRP会为患者提供很大的益处（比如疼痛少、恢复快），帮助外科医生标准化结果。
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