泌尿系统第六单元泌尿和男生殖系统肿瘤讲义

第一节　肾肿瘤

　　肾癌——透明细胞癌 　　肾盂癌——移行细胞乳头状癌 　　肾母细胞瘤——小儿 　　 　　一、肾癌 　　 　　（一）病理 　　1.透明细胞癌最多。 　　2.浸润及转移 　　侵及肾盂肾盏——血尿； 　　直接扩展至肾静脉、下腔静脉——形成癌栓，经血液和淋巴——转移至肺、脑、骨、肝等。 　　淋巴转移：最先到肾蒂淋巴结。 　　（二）临床表现——常见症状：血尿、肿块和疼痛。 　　初期：可无任何症状，多经体检发现。 　　1.间歇性无痛性肉眼血尿：肿瘤穿入肾盏肾盂时出现。 　　2.疼痛：腰部钝痛或隐痛。血块通过输尿管时可发生肾绞痛。 　　3.肿块。 　　副瘤综合征：部分患者可出现，如发热、高血压、血沉增快等。还有高钙血症、高血糖、红细胞增多症、肝功能异常。 　　（三）诊断 　　1.CT——目前诊断肾癌最可靠的影像学方法。 　　2.B超常用，敏感性高。可发现早期肿瘤。 　　3.X线 　　泌尿系统平片——患肾增大，不规则。 　　静脉尿路造影——肾盂受压变形、狭窄、拉长、移位或充盈缺损。 　　逆行肾盂造影——破坏严重时患肾静脉尿路造影不显影，需做逆行肾盂造影。 　　4.肾血管造影检查：适用于肿瘤较小或难以鉴别时，可显示病理性新生血管等。 　　（四）治疗 　　最主要——根治性肾切除。肾癌已有转移并非手术禁忌证。 　　肾上、下极3cm的肾癌——保留肾单位的肾部分切除术。 　　孤立肾肿瘤——肿瘤切除或肾部分切除术。 　　 　　二、肾盂癌 　　 　　（一）病理： 　　移行上皮细胞乳头状癌。 　　由于肾盂壁肌层很薄，淋巴组织丰富，易发生早期淋巴转移。 　　（二）临床表现 　　早期——间歇性无痛性肉眼血尿。 　　肾癌——早期无明显症状。 　　晚期：消瘦、贫血、腹部肿物、下肢水肿及骨痛等转移症状。 　　（三）诊断 　　1.尿细胞学检查可以发现癌细胞。 　　2.静脉尿路造影可发现肾盂内充盈缺损。 　　3.逆行肾盂造影可进一步了解肾盂充盈缺损改变。 　　4.B超、CT、MRI。 　　5.输尿管肾镜直接观察并可活检。 　　（四）治疗 　　标准手术：切除患肾+全长输尿管，包括输尿管开口部位的膀胱壁。 　　 　　三、肾母细胞瘤 　　 　　又称肾胚胎瘤或Wilms瘤，是小儿泌尿系统最常见的恶性肿瘤。 　　（一）病理 　　镜下：从胚胎性肾组织发生，由间质、上皮和胚芽3种成分组成，包括腺体、神经、胶原结缔组织、肌肉、脂肪及软骨等成分。 　　浸润：可早期侵入肾周组织，但很少侵入肾盏肾盂。 　　（二）临床表现 　　最常见、最重要的症状——腹部肿块。 　　无明显血尿。 　　在给小儿沐浴或更衣时被发现。多数5岁，大多为单侧。 　　常有腹痛、发热、高血压及红细胞增多症。血中肾素活性和促红细胞生成素高于正常。 　　晚期：消瘦、食欲不振、恶心、呕吐、贫血等。 　　（三）诊断 　　B超：可检出肿瘤是来自肾脏的实质性肿瘤。 　　静脉尿路造影（IVU）：与肾癌相似。 　　CT和MRI：可显示肿瘤范围及邻近淋巴结、器官、肾静脉和下腔静脉有无累及。 　　（四）治疗 　　是应用手术、化疗和放疗综合治疗效果最好的小儿恶性实体肿瘤。 　　巨大肿瘤：可先行放疗，待肿块缩小后再手术。 　　双侧肾母细胞瘤：配合辅助治疗行双侧肿瘤切除。 　　

第二节　膀胱肿瘤

　　在我国，膀胱癌是泌尿系统中最常见的肿瘤。 　　 　　一、病理 　　1.肿瘤的分布 　　膀胱侧壁及后壁最多。 　　可为多中心。 　　2.病理类型 　　 　　上皮性肿瘤（瘤和癌）占95%以上，其中90%为移行细胞乳头状肿瘤（乳头状瘤、癌）；鳞癌和腺癌各占2%～3%，恶性程度较高。 　　非上皮性肿瘤：罕见，多为肉瘤，如横纹肌肉瘤，好发于婴幼儿。 　　3.TNM分期标准——简单。 　　 　　浸润深肌层，或膀胱周围脂肪组织（T3）； 　　浸润前列腺、子宫、阴道及盆腔等邻近器官（T4）。 　　4.肿瘤的扩散 　　（1）浸润：主要向深层浸润，直至膀胱外组织。 　　（2）淋巴转移：浸润浅肌层者约50%淋巴管内有癌细胞；浸润深肌层者几乎全部淋巴管内有癌细胞；浸润至膀胱周围组织时，多数已有远处淋巴结转移。 　　（3）血行转移：晚期，可转移至肝、肺、肾和皮肤。 　　 　　二、临床表现 　　 　　男：女为4：1。 　　1.最常见和最早出现的症状：血尿。 　　常表现为间歇性无痛性全程肉眼血尿，可自行减轻或停止。 　　晚期：可有尿频、尿急、尿痛。 　　位于膀胱三角区或膀胱颈部的肿瘤——可造成膀胱出口梗阻，出现排尿困难，甚至尿潴留，亦可有终末血尿、尿频和尿痛。 　　 　　2.浸润癌晚期，在耻骨上可触及包块、质硬，排尿后不消退。 　　3.肿瘤阻塞输尿管——肾积水、肾功能不全。 　　4.肿瘤广泛转移时，可出现骶腰部疼痛、下肢水肿、贫血体重减轻等。 　　 　　三、诊断 　　膀胱癌的辅助检查

辅助检查

在膀胱癌诊断中的价值

尿液检查

作为血尿的初步筛选，新鲜尿液易找到脱落的肿瘤细胞。

影像学检查

膀胱B超

作为患者的最初筛选，可发现0.5cm以上的肿瘤。经尿道超声扫描：能较准确地了解肿瘤浸润深度、范围与分期

影像学检查

静脉尿路造影

了解肾盂、输尿管有无肿瘤，以及膀胱肿瘤对上尿路的影响。如有肾积水或肾显影不良——肿瘤已侵犯输尿管。膀胱造影——充盈缺损

CT和MRI

观察肿瘤浸润深度以及局部转移的淋巴结

膀胱镜检查

诊断膀胱肿瘤的重要手段。应取肿瘤组织送病理检查

膀胱双合诊

了解肿瘤大小、浸润的范围、深度以及与盆壁的关系

　　 　　四、治疗：手术为主 　　1.手术——重要！尽可能保膀胱！ 　　（1）体积较小或浅表的非浸润性肿瘤——经尿道膀胱肿瘤电切或激光切除术； 　　（2）体积较大、浸润较深但较局限的肿瘤——膀胱部分切除术； 　　（3）肿瘤较大、多发、反复发作及分化不良、浸润较深的肿瘤——膀胱全切术。 　　2.膀胱内灌注常用卡介苗、丝裂霉素等，可预防或推迟肿瘤复发。 　　3.姑息性放疗或化疗：晚期。 　　 　　

第三节　前列腺癌

　　60%～70%发生在前列腺外周带。多为雄激素依赖型。 　　一、临床表现 　　多数无明显症状，常在直肠指诊、前列腺B超、检测血清PSA升高或前列腺增生手术标本中偶然发现。 　　 　　肿瘤较大时：可出现膀胱颈梗阻症状，如尿频、尿急、尿流缓慢、尿流中断、排尿不尽、甚至尿潴留或尿失禁。 　　转移病灶：可引起骨痛、病理性骨折及脊髓压迫神经症状。 　　 　　二、诊断 　　 　　1.临床诊断——3个基本方法： 　　（1）直肠指诊。 　　（2）经直肠B超。 　　（3）血清前列腺特异性抗原（PSA）：常升高。 　　2.影像学检查 　　CT、MRI——只能对C期、D期（见后述）肿瘤显示其侵犯范围及盆腔肿大的淋巴结。 　　全身核素骨显像和MRI——可早期发现骨转移灶。 　　3.确诊——经直肠B超引导下前列腺系统性穿刺活检。 　　4.我国前列腺癌ABCD分期系统——简单： 　　A（Ⅰ）期：前列腺增生手术标本中偶然发现的小病灶，分化良好； 　　B（Ⅱ）期：肿瘤局限在包膜内； 　　C（Ⅲ）期：肿瘤穿破包膜并侵犯邻近器官，如周围脂肪、精囊、膀胱颈及尿道； 　　D（IV）期：有盆腔局部淋巴结或远处转移灶。 　　前列腺癌ABCD分期系统 　　——简化应试版（TANG） 　　A（Ⅰ）期——偶然 　　B（Ⅱ）期——膜内 　　C（Ⅲ）期——膜外 　　D（IV）期——转移 　　 　　 　　三、治疗

治疗

I期

可不做进一步处理，严密观察随诊。

II期

根治性前列腺切除术——最佳方法，但仅适用于年龄较轻，能耐受手术的患者。

Ⅲ、Ⅳ期

以内分泌治疗为主，如切除双侧睾丸——外科去势，或注射促黄体释放激素激动剂，如亮丙瑞林（抑那通）——药物去势。必要时配合雄激素拮抗剂治疗。

　　强调3点： 　　1.75岁以上的高龄患者，预测寿命低于10年者不宜行根治性前列腺切除术。 　　高龄病人死亡多数与癌症无关； 　　内分泌治疗+放射治疗对多数病人可望获得5年以上的生存率。 　　2.放射性核素粒子（如I）植入治疗 　　内照射：适用Ⅱ期以内； 　　外照射：对局部控制有效，适用于局部有扩散者，尤其适用于对内分泌治疗无效者。 　　3.雌莫司汀（磷酸雌二醇氮芥）：是激素和抗癌药结合物，有利于控制晚期前列腺癌的进展。 　　 　　巴菲特致股东的信 　　伯克希尔·哈撒韦股东： 　　本信是告知各位我已被诊断患一期前列腺癌症。好消息是医生告知我的病情远不危及生命，甚至不会显著影响身体机能。上周三我接受了诊断，周四做了CT扫描和骨扫描，本周三做了核磁共振。这些检查均未显示身体其余部分患癌。 　　医生和我本人决定，从7月中旬开始进行为期两个月的每日放疗。在此期间我的出行将受到限制，但日常工作不会发生变化。 　　我感觉良好——仿佛处于正常的良好健康状态中——我的精力十分充沛。我发现自己患癌，是因为前列腺特异性抗原（PSA）水平近来大超正常水平，活检似乎得到确认。 　　要是病情发生变化，我将立刻通知各位股东。当然，最终那一天将到来，但我相信离那一天还很远。 　　沃伦·E·巴菲特

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