血尿
一、概述 血尿：指尿中红细胞增多，新鲜尿液沉渣镜检红细胞≥3个/高倍视野。 根据能否被肉眼发现分为肉眼血尿和镜下血尿。
新鲜尿液沉渣镜检
满视野的红细胞
肉眼血尿
无红细胞
其他原因的红色尿
二、常见病因和临床特点
肾小球源性血尿
全程、不凝、无痛、变形红细胞尿、可有红细胞管型和伴蛋白尿、水肿等
非肾小球源性血尿
全身性疾病：抗凝药物过量、血液病
肾结石：腰部胀痛为主
输尿管结石：绞痛并向下腹及会阴部放射
膀胱尿道结石：排尿困难及排尿中断
感染：常伴有尿路刺激征。尿沉渣中白细胞为主
肿瘤：无痛性全程肉眼血尿，伴或不伴腹部肿块
其他：如多囊肾、尿路畸形、肾静脉血栓形成
特殊类型的血尿
运动性血尿
仅在剧烈运动后出现的血尿
直立性血尿
血尿出现在身体直立时，平卧时消失；一般合并直立性蛋白尿，预后良好
腰痛血尿综合征
年轻女性，口服避孕药者，表现为一侧或双侧腰痛伴血尿，肾动脉造影显示肾内动脉分支变狭窄，有局灶肾缺血征象
三、诊断思路
全程血尿
肾小球源性血尿
膀胱及输尿管开口以上部位
初血尿
病变部位在前尿道
终末血尿
膀胱三角区或后尿道
不凝血尿
肾小球源性血尿
血丝、血块
非肾小球源性血尿
泌尿系肿瘤
无痛性肉眼血尿伴血块者
伴随症状
伴疼痛
单侧或双侧腰腹痛，则可能为尿路结石
伴尿路刺激征
尿路感染或前列腺疾病
伴发热、盗汗
泌尿系结核
辅助检查
尿常规
红细胞管型则可以确诊为肾小球源性血尿
白细胞为主，要考虑尿路感染可能
尿红细胞位相
肾小球源性：多种形态的变形红细胞尿非肾小球源性血尿：正常形态红细胞尿
四、处理原则
关键是针对原发病治疗，除由于出、凝血功能障碍、外伤或手术导致的严重血尿，一般无须给予止血治疗。五、转诊指征1.对血尿原因诊断不清，需进一步检查。2.疑为肿瘤、血液系统疾病、结核、上尿路感染、肾小球疾病导致的血尿。
头痛
一、概述 头痛是指头颅内外各种性质的疼痛。部位可位于额、顶、颞及枕部或者面部。
二、常见病因
颅脑病变
颅外病变
全身性疾病
神经症
感染血管病变占位性病变颅脑外伤其他：如偏头痛
颅骨疾病颈部疾病神经痛
急性感染心血管疾病中毒其他：如尿毒症、低血糖等
神经衰弱及癔症性头痛
三、临床特点
●发病情况
急性起病并有发热
感染性疾病
急剧的头痛，持续不减，并有不同程度的意识障碍而无发热者
颅内血管性疾病
长期的反复发作头痛或搏动性头痛
血管性头痛
慢性进行性头痛并有颅内压增高的症状（呕吐、缓脉、视神经乳头水肿）
颅内占位性病变
青壮年慢性头痛，但无颅内压增高，常因焦急、情绪紧张而发生
肌收缩性头痛（或称肌紧张性头痛）
●头痛部位
偏头痛及丛集性头痛
单侧多见
颅内病变
深在且较弥散
高血压头痛
额部或整个头部
颅内感染性疾病
全头部痛
蛛网膜下腔出血
除头痛外尚有颈痛
眼源性头痛
浅在性局限于眼眶、前额或颞部
鼻源性或牙源性
多为浅表性疼痛
●头痛的程度与性质
最剧烈的头痛
三叉神经痛、偏头痛及脑膜刺激的疼痛
搏动性
高血压性、血管性及发热性疾病的头痛
电击样痛或刺痛
神经痛
重压、紧箍或钳夹样痛
肌肉收缩性头痛
●发病时间与持续时间
清晨加剧
颅内占位性病变
清晨或上午
鼻窦炎的头痛
晚间
丛集性头痛
女性偏头痛常与月经期有关
●加重、减轻头痛的因素
咳嗽、打喷嚏、摇头、俯身可使颅内高压性头痛、血管性头痛、颅内感染性头痛及脑肿瘤性头痛加剧
丛集性头痛在直立时可缓解
颈肌急性炎症所致的头痛可因颈部运动而加剧
慢性或职业性的颈肌痉挛所致的头痛，可因按摩颈肌而缓解
偏头痛在应用麦角胺后可获缓解
四、诊断思路
伴剧烈呕吐者
颅内压增高
伴眩晕者
小脑肿瘤、椎-基底动脉供血不足
伴发热者
感染性疾病
慢性头痛突然加剧、意识障碍
脑疝
视力障碍、瞳孔大小形态或眼底改变者
青光眼或脑肿瘤
伴脑膜刺激征者
脑膜炎或蛛网膜下腔出血
伴癫痫发作
脑血管畸形、蛛网膜下腔出血
查体注意：测量血压、神经系统体征
五、处理原则 首先区分是器质性原因引起的头痛还是功能性原因引起的头痛。 器质性病因---原发病 功能性原因---对症治疗
六、转诊指征1.首次急性起病的剧烈头痛。2.头痛患者伴意识障碍或抽搐发作或有偏瘫、偏身感觉障碍、脑膜刺激征阳性等神经系统定位体征者。3.慢性进行性加重的头痛。
意识障碍
一、概述 意识障碍：指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。表现为嗜睡、意识模糊和昏睡，严重的意识障碍为昏迷。
二、常见病因
重症急性感染
败血症、肺炎、中毒型菌痢
颅脑非感染性疾病
脑缺血、脑出血、脑肿瘤等
内分泌与代谢障碍
尿毒症、肝性脑病、甲状腺危象
水、电解质平衡紊乱
低钠血症、低氯性碱中毒、高氯性酸中毒
外源性中毒
安眠药、有机磷杀虫药
物理性及缺氧性损害
高温中暑、日射病
“感、伤、卒、脑、痫、它”
三、临床特点
嗜睡
病理性倦睡，陷入持续的睡眠状态，可被唤醒，并能正确回答和作出各种反应
意识模糊
保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍
昏睡
不易唤醒，在强烈刺激下可被唤醒，但很快又再入睡
昏迷
轻度昏迷：对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应
中度昏迷：对周围事物及各种刺激均无反应，对于剧烈刺激可出现防御反射
深度昏迷：全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应。深、浅反射均消失。
谵妄：以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态。临床上表现为意识模糊、定向力丧失、感觉错乱（幻觉、错觉）、躁动不安、言语杂乱。发生于急性感染的发热期间、某些药物中毒等。
四、诊断思路
伴发热
先发热然后有意识障碍：重症感染性疾病先有意识障碍然后有发热：脑血管疾病
伴呼吸缓慢
呼吸中枢受抑制的表现
伴瞳孔散大
颠茄类、酒精、氰化物等中毒
伴瞳孔缩小
吗啡类、巴比妥类、有机磷杀虫药
伴心动过缓
颅内高压症、房室传导阻滞以及吗啡类、毒蕈等
伴高血压
高血压脑病、脑血管意外、肾炎尿毒症
伴低血压
各种原因的休克
伴皮肤黏膜改变
严重感染和出血性疾病；口唇呈樱红色提示一氧化碳中毒
五、处理原则
生命体征是第一， 保持通畅吸上氧； 禁食禁水和禁药， 如有呕吐头侧偏； 对症支持找病因。
六、转诊指征 对于所有意识障碍者必须严密监测生命体征。检查血糖，排除低血糖昏迷后均需立即转诊。 发现为低血糖症者，需立即给予口服糖水或静脉推注50%葡萄糖液40～60ml，并予5%或10%的葡萄糖液静滴维持。生命体征平稳后也要立即转诊。
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