＊
14岁男孩，血尿查因，急性肾炎？泌尿系结石？
——荔枝事件背后令人深思的真相
广西医科大学蒙心敏
指导老师张福勇
来源：广西医大一附院检验实习通讯
写在开头
光阴似箭，岁月如梭。
从刚步入实习至今，在临检室已经有些许时日。实习的日子总是忙碌而又充实。其中令我印象深刻的是凝血岗位，在血液室里每天看着凝血试管被送上机器，一排排，一列列，整齐而有秩序，在科室里形成亮丽的蓝色风景线，我的内心满足而又充满好奇。
老师曾说，凝血四项和凝血因子检验是非常重要的，是诊断和治疗血栓与止血疾病必不可少的环节。可见，凝血检验对于病人的诊断和治疗是多么重要。
/6/29
凝血案例
我们来看一个值得思考的急诊案例：男，14岁，以出现血尿就诊，曾被诊断为血友病B，经过老师不断的跟踪病例和一番思索，他终于得到了明确诊断和治疗方法。
原来这个14岁小男孩发病竟是由抗凝血类鼠药中毒引起的！
1.现病史：患者男性，14岁，因在家中发现解血尿到我院急诊就诊。无尿频、尿急、尿痛，无发热，无肾区疼痛。6月29日晚23时凝血四项，凝血酶原时间（PT）：.9s，活化部分凝血活酶时间（APTT）：66.8s；次日，予输注鲜浆，冷沉淀，维生素Kmgqd等治疗。7月2日，检查凝血因子Ⅷ、Ⅸ活性，因子Ⅸ活性为4.40%。血友病B？随后继续给病人输注鲜浆、补充维生素Kmgqd等治疗。但是病人凝血功能仅略为好转，没有恢复正常，我们建议加大维生素K1用量为10mgtid。在加大维生素K1用量后，病人逐步恢复。
案例
经过
6月29日晚23时
病人因解血尿到我院急诊就诊。PT.9sAPTT66.8s
6月30日
病人输注鲜浆，冷沉淀，补充维生素Kmgqd
7月1日
PT95.3sAPTT63.7s补充维生素Kmgqd
7月2日
检查凝血因子Ⅷ、Ⅸ活性，因子Ⅸ活性为4.40%。血友病B？补充维生素Kmgqd
7月3日
PT89.7sAPTT49.7s给病人补充维生素Kmgqd,输注鲜浆
7月4日
PT29.4sAPTT49.1s病人补充维生素Kmgqd
7月5日
PT66.6sAPTT57s
凝血时间再次延长，加大补充维生素剂量，
维生素Kmgq8h
7月6日
PT15.4sAPTT36.1
补充维生素Kmgq8h
7月7日
病人凝血功能好转
PT14.1s
APTT34.5s
2.实验室检查：患者年6月30日到7月7日在我院门诊查凝血四项，凝血因子检查等，结果如下列表格所示。血常规结果：血红蛋白73.2g/L，白细胞9.23×10E9/L，血小板.30×10E9/L；肝肾功能未见明显异常。患者凝血四项部分结果、凝血因子活性检查结果如下列图表所示。
图一：患者凝血四项部分结果
表一：患者凝血因子结果（7月2日）
项目
结果
单位
范围
VIII因子活性
.20
%
78-
IX因子活性
4.40
%
68-
XI因子活性
92.70
%
82-
XII因子活性
80.00
%
78-
处理经过
我们第一次接触到这个患者，他表现为PT和APTT同时延长，随后查患者凝血因子，发现因子Ⅸ活性为4.40%，临床考虑血友病B？于是给患者输注鲜浆，冷沉淀。补充维生素Kmgqd。随后几日，PT和APTT有所下降但不明显，病人凝血时间略为好转后，又转而延长。
我们思考，患者发病初始无明显诱因下出现解血尿，表现为PT和APTT同时延长，既往无出血病史，这让我们更加倾向于维生素K依赖凝血因子缺乏的可能。在联系患者进一步了解后发现，原来患者来自农村，在发病前曾经进食大量农户种植的荔枝，患者家属怀疑荔枝树上曾经喷洒药物。莫非是鼠药中毒？考虑到患者在治疗上也一直以补充血浆为主，然而病情却反反复复。于是我们建议临床加大给病人维生素K1的补充量为每8h一次，随后患者PT和APTT逐渐下降趋于正常。
1、鼠药抗凝的原理是什么
抗凝血毒鼠药属华法令超家族抗凝血剂成员，华法令超家族杀鼠药通过抑制环氧化物还原酶,使维生素K还原受抑,干扰维生素K参与谷氨酸转化形成γ-羧基谷氨酸，导致维生素K依赖的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ等合成障碍[1]，凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间(APTT)延长。抗凝鼠药中毒临床表现有血尿、鼻出血、牙龈出血、咯血等。我们这次讨论的病例患者临床表现就是出现血尿。
2、为何被误诊为血友病B？
原因主要有几点，第一是我们给病人所做检查的不全面性，我们没有对患者进行全套因子活性检测，只对该患者进行了Ⅷ、Ⅸ、XI、XII因子活性检测，而鼠药中毒仅仅表现为维生素K依赖性的Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子降低，没有进行全套因子活性检测的情况下，发现Ⅸ因子活性明显降低，临床医生倘若不加以鉴别，就很容易将病因归于Ⅸ因子缺乏症。第二，凝血四项的结果没有能够进行全面评估分析，在PT和APTT同时延长的情况下，应该考虑到内源性和外源性凝血途径的相关因子，而不是单单只考虑到活性降低的Ⅸ因子。另外，一般血友病B不会表现出PT的延长。
3、检验建议在患者的治疗上起到什么帮助
鼠药中毒引起的维生素K依赖性因子缺乏症，第一，治疗应坚持应用维生素K1序贯治疗为主，根据临床表现不同，必要时加以补充血浆或凝血酶原复合物为辅助治疗。抗凝血杀鼠剂抗凝作用是华法令的很多倍,并且由于其高脂溶性使得分布容积大、血浆清除缓慢,具有更长的体内半衰期[2]，可见鼠药毒性在体内蓄积可以持续很长时间，有文献报道可持续51天至13个月不等[3]。因此，治疗应该持久，鼠药中毒者应该补充维生素1~3个月，在病人出血症状消失、出凝血异常纠正后才停药。第二，在进行治疗后，应该定期检测病人PT和APTT，观察病人用药后是否凝血功能得以恢复，这两项指标给予我们治疗和用药方面很好的提示和反馈。
[1]蒋明义,夏小明.抗凝血杀鼠药中毒凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间变化分析[J].实验与检验医学,,28(01):76+94.
[2]王迎,杨仁池,薛艳萍,刘永泽,井丽萍,季林祥.获得性维生素K依赖性凝血因子缺乏症的临床分析[J].天津医药,(02):-.
[3]王迎,杨仁池,刘永泽,季林祥.抗凝血杀鼠药中毒九例临床观察[J].中华劳动卫生职业病杂志,(06):.
感悟
严重的鼠药中毒引起的凝血功能障碍会引起重大的出血性危害，甚至可能会危及患者的生命。可见，关于这一疾病的治疗，临床诊断和实验室检查是至关重要的，检验科提供准确的实验报告能让临床更好地进行病例分析，辅助临床科室做出专业正确的诊断，为病人争取得到最好最快的治疗。检验和临床，环环相扣，息息相关。
作为一名检验人员，我们不仅要充满细心地面对每一份检验报告，从根源出发为患者寻找病因，我们还应该秉承着“学而不思则罔，思而不学则殆”的精神，不断学习，深入思考，提升自我，为医学事业做出自己的一份贡献。
当前时间： 
E-Mail: