会诊回放中国泌尿肿瘤MDT佳中

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在医院叶定伟教授、中山大学肿瘤防治中心周芳坚教授的倡导下，“中国泌尿肿瘤MDT佳之——中山大学肿瘤防治中心线上MDT联合会诊”于9月5日16：00，依托《中国泌尿肿瘤MDT会诊平台》，通过远程线上联合会诊的方式召开。

患者女，27岁，右肾癌多发转移

主诉：触及右腰部肿物

患者年11月因触及右腰部肿物就诊，-12-4CT示：囊性肾癌，伴腹膜后多发淋巴结肿大，部分融合，包绕侵犯下腔静脉、右肾动静脉。-12-7全麻下行“右肾癌根治术+腹膜后淋巴结清扫术+腹膜后肿物冷冻消融术”，术后病理：右肾细胞癌，腔静脉旁淋巴结转移，术后病理分期：pT2N1M0，III期。术后未进行靶向治疗。-9-17PET-CT示：腹膜后广泛淋巴结转移，右侧腰大肌表面见转移灶。-9-20开始接受舒尼替尼50mgQd，2/1方案持续治疗。-8-13出现膈肌角后、腹腔、腹膜后淋巴结较前增大，右侧腰大肌表面病变增大，腹水稍增多。同月患者出现右侧腰痛症状。-8-26行“右侧腰大肌转移瘤射频消融术”，复查CT示：右侧腰大肌表面肿物较前缩小，强化明显降低。-1患者开始出现气促、呼吸困难症状，CT示腹腔内大量腹水，遂加用Pembro孵育外周血淋巴细胞输注（PD-1+CIK），每2周1次。因腹水无明显改善，.4将靶向药物改用阿昔替尼5mgbid，继续联用PD-1及CIK，每2周1次，2月后复查，腹水减少，后改为1月一次。自-12开始至-3，后腹膜肿物逐渐增大至12×10cm，遂于-3施行腹膜后肿物SBRT放疗，30Gy/6F。放疗后继续维持阿昔替尼5mgBid治疗，腹膜后肿物明显缩小，活性减低。.7.13复查PET/CT：SBRT部位无活性，然.8复查发现盆底、脾门肿物进展。

会诊目的

一、术后病理为肾细胞癌：PT2N1M0，不全手术后是否需要进一步治疗？

二、转移性肾癌的手术地位？

三、转移性肾癌SBRT放疗的作用？

四、免疫治疗时机及选择？

一、若手术后有明确肿瘤残留，应开始行靶向治疗以控制残留病灶避免疾病进展。

若手术完整切除肿瘤，则应根据具体病理结果决定是否行辅助靶向治疗。最新证据显示，高危肾透明细胞癌肾根治术后行辅助舒尼替尼靶向治疗可延长无疾病生存时间。非透明细胞癌辅助靶向治疗的疗效尚无明确证据，暂不推荐。

本病例中的患者年轻，肾肿瘤恶性程度高，瘤细胞呈乳头状，需考虑为“遗传性肌瘤病及肾细胞癌综合征”相关肾癌可能。该肾癌类型为FH基因突变导致，可考虑行基因突变检测明确诊断。此类患者肿瘤易复发转移，若不全手术后宜行进一步治疗。

二、存在淋巴结转移的肾癌患者，若手术能完整切除原发灶及淋巴结转移灶，对患者的预后具有积极意义。

存在远处转移的肾癌患者，若原发灶较大，远处转移灶瘤荷较小，原发灶切除有一定治疗意义。

三、传统观念认为肾癌对放疗抵抗。立体定向放射治疗即SBRT治疗，是一种分次剂量高、分割次数少，生物学效应高的大分割放疗模式，其疗效不依赖于传统的肿瘤组织生物学活性，在转移性肾癌中取得良好疗效，一年局控率达到80-%。此外SBRT联合靶向或免疫治疗，具有增强免疫调节的作用，从而可以进一步提高药物的疗效。本病例中，对患者二线靶向联合免疫治疗后进展的腹膜后巨大肿瘤施行SBRT，术后3月复查局部肿瘤完全缓解，且放射野外的病灶也同样缩小，证实了靶向免疫联合放疗的“远隔效应”。

四、时机：一线靶向治疗失败时，可开始免疫治疗。

选择：根据NCCN指南推荐，免疫治疗可选择Nivolumab（纳武单抗）。

最新研究结果显示，对于初诊转移性中-高危肾癌患者，使用Nivolumab（PD-1抑制剂）联合ipilimumab（CTLA-4抑制剂）免疫治疗显示出比靶向治疗更好的疗效，因此对于中-高危患者免疫治疗的用药时机有望提前。

中国泌尿肿瘤MDT佳

多学科综合治疗让医师手上有了诊治的“标尺”，患者也能从规范和最优化的讨论方案中实现最大程度的生存获益。《中国泌尿肿瘤MDT会诊平台》在年7月8日举办的第三届泌尿肿瘤多学科综合治疗浦江论坛上正式推出“中国泌尿肿瘤MDT佳”活动。该活动计划在2年时间内，“中国泌尿肿瘤MDT会诊平台”与国内个泌尿肿瘤MDT团队建立合作关系，在共同成长的同时，于全国范围内推广MDT理念、模式与服务，促进中国各级医疗机构泌尿肿瘤MDT团队的建设，进而帮助中国人群实现泌尿健康的全程管理。

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（来源：智慧MDT）

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