腹腔镜下保留性神经的前列腺癌根治术

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《中国肿瘤外科杂志》年8卷2期

手术视频栏

主刀医师简介：

朱耀，肿瘤外科学博士，医院泌尿外科副主任医师，主攻前列腺癌的微创根治术和综合治疗，熟练开展保留性神经和尿控的前列腺癌根治术。入选年上海市青年科技启明星计划、第七届复旦大学十大医务青年和第三批复旦大学卓学人才计划，获得第一三共制药奖教金。近年来在国际一流学术刊物上以第一作者和通讯作者发表论文40余篇，其中15篇发表于美国泌尿外科学会官方杂志JournalofUrology和英国泌尿外科学会的官方杂志BJUInternational，研究成果被纳入欧美泌尿外科诊治指南和经典教科书。作为课题负责人承担国家自然科学基金两项，获批实用新型专利1项。曾受邀在美国MDAnderson癌症中心和日本金泽大学做专题学术报告，多次在欧美泌尿外科年会做会场发言交流。年作为项目第二完成人获得上海市科技进步奖一等奖、上海市医学科技奖一等奖和教育部高等学校科技进步奖二等奖。

腹腔镜手术；保留性神经；前列腺癌根治术；手术视频

1.1一般资料患者，男，56岁。因“PSA升高3月”入院。PSA=6.5ng/ml。前列腺穿刺提示前列腺腺癌，3/13阳性（局限于右侧叶），穿刺Gleason评分：4+3=7。临床分期T2N0M0。

1.2术前影像学检查盆腔MRI提示前列腺右侧外周带异常信号（图1）。ECT骨扫描未见明显骨转移（图2）。

▲图1盆腔MRI

▲图2ECT骨扫描

1.3病情分析及临床策略患者体健男性且较年轻，术前性功能良好，有保留性功能意愿。结合穿刺及MRI影像结果提示：肿瘤局限于右侧叶，无包膜外侵犯征象，穿刺病理Gleason评分8。患者有实施保留性神经前列腺根治术的手术指征，依据肿瘤的定位，手术方案为左侧实施筋膜内切除、保留NVB（血管神经束），右侧筋膜间切除、保证切缘阴性。

2.1明确性神经的解剖要点

（1）筋膜三角：前列腺筋膜（外）-迪氏筋膜（下）-前列腺包膜（内）（图3）。

▲图3筋膜三角解剖

（2）VNF结构：由内之外为静脉、神经、筋膜（图4）。

▲图4VNF结构

（3）神经走行：精囊腺尖部到尿道两侧，靠近尖部分支变少（图5）。

（4）筋膜内切除：游离层次在NVB的静脉以内(图6)。

▲图6筋膜内切除

2.2早期离断背深静脉丛早期切断背深静脉丛有助于前列腺的旋转，增加额外的游离空间，扩大前列腺-NVB锐角的角度，便于辨识和松解NVB（图7，8）。

▲图7前列腺-NVB锐角的角度

▲图8扩大后前列腺-NVB锐角的角度

2.3游离时遵循前列腺轮廓的轨迹离断前列腺侧蒂时依据前列腺侧面和底面的轮廓，顺着两者的轨迹切断固定前列腺的侧韧带（5点和7点）(图9)。游离血管神经束时确认前列腺外形轮廓，主要牵引前列腺，形成“前列腺-NVB锐角”，沿前列腺将NVB逐步游离松解。(图10)。

▲图9离断前列腺侧蒂

▲图10游离血管神经束

2.4连续缝合止血手术中使用缝线连续缝合NVB上的活动出血，从而减少电刀或超声刀止血带来的热损伤(图11)。

▲图11缝合止血

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