处理膀胱侧壁肿瘤时,你还在恐惧闭孔反射吗

全麻深肌松可以助你轻松应对闭孔反射区肿瘤。

膀胱肿瘤是泌尿系统中最常见的肿瘤，膀胱侧壁和后壁为最常见发生位置。因膀胱通过尿道通向体表，经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）可在微创条件下根治肿瘤，因此成为了治疗膀胱表浅肿瘤的首选术式。但是由于在膀胱侧壁输尿管口外上方2cm存在闭孔反射区，当以腰麻或硬膜外麻醉方式行TURBT切除该位置肿瘤时极易诱发闭孔神经反射。临床表现为患者膀胱壁同侧大腿突然内收、内旋，剧烈体动下电切镜极易失控导致膀胱损伤甚至膀胱穿孔，另由于该处投影为髂外动静脉，若伤及大血管会造成短时间内难以控制的失血，后果不堪设想。深肌松，让闭孔反射发生概率更低以往曾有医生尝试采用局部神经阻滞、以电凝电流刺激膀胱壁、采取TURIS系统等方法避免闭孔反射的发生。但是，因为步骤繁琐对医师技巧要求高、或者主观因素大不能保证完全消除闭孔反射等原因，而无法在严格意义上保证手术的安全进行。如今，随着深肌松的应用日益广泛，闭孔反射概率正在这一技术的支持下一步步降低。医院麻醉科的研究者曾对全麻下行TURBT可抑制闭孔神经反射的适宜肌松程度进行了探究。他们发现当PTC≤9时闭孔反射发生概率较小，可保证手术的安全顺利进行。在此基础上，医院围术期团队又积极探索了优化的深肌松方式：既保证避免闭孔反射的发生又消除了肌松残余的顾虑。他们是怎么做到的？让我们一起来学习一下医院泌尿外科的宝贵经验。

简要病史

患者，男，42岁；因血尿发现膀胱侧壁肿瘤；患者否认慢性病史，排除手术禁忌后行TURBT。由于患者肿瘤多发且位置特殊，为保证手术安全性泌尿外科联合麻醉科实施了全麻深肌松状态下的TURBT。患者在深肌松状态下手术进展顺利，未发生体动及闭孔反射。术后以舒更葡糖钠精准拮抗罗库溴铵的肌松作用，2分钟即实现了肌松逆转。

专家点评

张振声教授医院泌尿外科副主任医师闭孔反射区常在膀胱输尿管口外上方2cm左右，患者肿瘤位于闭孔反射区。若在肌松不充分条件下，冒然切除肿瘤有极大可能性会诱发闭孔反射，一旦发生膀胱穿孔后果将不堪设想。国外一些专家认为深肌松状态下可以充分肌松以避免膀胱穿孔，本次手术采用深肌松的麻醉方式也通过实践证明了肌松效果理想，术中操作非常平顺，膀胱壁基本保持不动状态。这不仅有助于肿瘤的完整切除，深达肌层的切除深度更有利于病理分期的确定，这对于患者进一步的治疗有非常重要的意义。刘毅教授医院麻醉科副主任医师患者的病情比我们预期的更复杂一些：患者膀胱存在多发肿瘤，最大的一个位于左侧壁的闭孔反射区。在肿瘤切除过程中，肌松检测始终维持在PTC1-4水平，这个程度的肌松可以显著降低闭孔反射的发生率。术后舒更葡糖钠特异性的肌松作用可以有效降低肌松残余风险，患者术后恢复非常快。另外，患者在深肌松状态下心率较慢，若在拮抗肌松时使用以往常用的新斯的明我们会担心心率进一步下降。而舒更葡糖钠不影响心率变化，使得围术期管理更加安全。邓小明教授医院麻醉科麻醉学部主任本例患者的手术在深肌松条件下顺利完成了，这也让我们感受到了深肌松和可逆深肌松的临床优势。除了泌尿外科手术之外，深肌松更可以优化神经外科、腹部外科手术的手术条件，有助于精细操作和术野暴露。这一技术值得推广，也值得根据患者个体情况，制定特殊的个体化的深肌松程序。小结通过这一案例我们可以具象地感受到深肌松带给手术的巨大便利和安全性保障，特异性肌松拮抗剂的应用更可以解决以往对于深肌松造成肌松残余的后顾之忧，做到“择其善者而从之，其不善者而改之”。也正如邓主任所言，可逆深肌松在手术中的广泛使用，不仅可以让患者获得更强的安全保障和更优的手术体验，更与现代外科快速康复理念丝丝相扣。我们有理由相信，可逆深肌松在未来对外科手术的开展将是强有力的后盾，将会强势助力外科发展。

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