年9月至10医院泌尿外科杨庆团队在腹腔镜下分别成功实施了一例右肾肿瘤根治及腔静脉癌栓取出术和一例特殊部位的后腹膜异位嗜铬细胞瘤切除术。两名患者均已顺利康复出院。
病例一：68岁男性患者，因血尿半年检查发现右肾肿瘤，合并肾静脉、腔静脉癌栓形成。腔静脉癌栓通俗地说就是癌细胞形成“团块”生长到肾静脉，并延续到腔静脉中。癌栓一旦脱落，即会顺着血流经心脏进入肺动脉，导致肺动脉栓塞，引起患者猝死。这类手术风险极大，通常需在腹部取30cm切口行开放手术以便操作，但患者创伤大，出血量多，术后恢复慢。经过充分术前评估和准备，我们为其实施了全腹腔镜下右肾肿瘤根治及腔静脉癌栓取出术。手术通过腹部5个1cm大的小孔操作，在离断右肾动脉后，游离出肾静脉下方和癌栓上方肝下的腔静脉以及左肾静脉，结扎腰静脉。将上述血管阻断后，剪开腔静脉，完整取出癌栓，切除部分静脉壁，并完成了腔静脉的缝合，最后经6cm腹部切口将组织取出。在麻醉医师全程保障下，手术历时3个小时，出血仅ml，未予输血，术后第2天患者即下床活动，6天后顺利出院。
CT见右肾占位
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右肾静脉内癌栓，延续至肾静脉上方腔静脉内，腔静脉内栓长度约1cm（箭头所指为肾静脉癌栓突入腔静脉内）
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分离出各回流静脉，并用血管吊带控制；（图中由左向右分别为肾静脉下方腔静脉、左肾静脉和肝下、癌栓上方腔静脉）
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剪开腔静脉壁，暴露出癌栓（箭头所指为癌栓）
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缝合后的腔静脉
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病例二：66岁男性患者，体检发现后腹膜占位。CT检查提示在腔静脉、腹主动脉之间，左肾静脉后、右肾动脉前有一不均匀实性肿块，血供丰富，形态不规则，与邻近血管分界不清，大小约6cm×5cm，高度怀疑异位嗜铬细胞瘤（副神经节瘤）。切除该肿瘤的难点在于：1、位置特殊，左右两侧是全身最重要的两根大血管，前后方分别是右肾供血动脉和左肾回流静脉，肿瘤与这些血管关系非常密切，分界不清，在分离肿瘤时，任一血管损伤都会引起难以控制的大出血或者肾脏不保；2、嗜铬细胞瘤本身可以分泌一种使血压迅速升高的儿茶酚胺，手术的操作，触碰即可诱发大量分泌，导致血压迅速上升，甚至高达mmHg以上，容易出现血管意外，脑出血。经过术前充分准备和多方会诊，我们决定放弃创伤巨大的开放手术，通过腹部5个“钥匙孔”为其实施了全腹腔镜下后腹膜肿瘤切除术。在麻醉医师的大力支持下，我们沿着血管间隙仔细分离，依次游离出腔静脉、腹主动脉、左肾静脉和右肾动脉，清晰暴露出肿瘤边界，紧贴血管表面，将肿瘤的迷走血管离断，整个手术历时3.5小时，出血ml，未予输血，术中血压最高升至mmHg，最终成功拆除了这枚“定时炸弹”，经4cm切口将肿瘤取出。肿瘤切除后患者血压心率均降到正常水平。术后第2天下床活动，5天后康复出院。
CT见腔静脉、腹主动脉间一不均匀实性占位（箭头所指为肿瘤）
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术中见肿瘤位于腔静脉深处，上方位于左肾静脉后方（箭头所指为肿瘤）
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肿瘤后方紧贴右肾动脉（箭头所指为右肾动脉）
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肿瘤切除后血管分布（箭头所指为左肾静脉）
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上述两例患者共同特点在于：肿瘤均累及身体最重要的血管，术中发生大出血和出现血压剧烈波动的可能非常大。由于风险极大，为便于操作，通常采用开放手术切除，但为了控制血管，实际手术操作范围很广，因此切口非常大，一般需要25-30cm，术后患者疼痛明显，恢复慢，并发症多。随着腹腔镜技术的成熟，我们认为对于特定的患者完全可以在腹腔镜下实施这类高难度手术。首先，术前应充分研判肿瘤与重大血管的关系，充分利用血管鞘这个天然的间隙进行分离，尽可能做到血管操作上的零失误；其次，在操作上应预先将血管完全暴露，将阻断吊带缠绕到位，为每根血管设置一个“阀门”，只有充分控制血管通道，才能做到出血可控；第三、尽可能结扎相关区域腰静脉，避免暴力牵拉，一旦出现腰静脉的出血，应加大气腹压，适当以纱布压迫腔静脉止血，待视野清晰再寻找破口，整个手术过程保持视野的清晰是手术顺利实施的关键因素；最后，凡是涉及到大血管的操作都容易引起血压心率的剧烈改变，因此良好的麻醉管理必不可少，为手术提供精确的保障。
杨庆，第二医院（医院）副主任医师、副教授、博士。专业主攻方向：泌尿系肿瘤的微创手术。擅长肾脏、肾上腺和后腹膜肿瘤的腹腔镜外科治疗。年均主刀完成上尿路腹腔镜手术余台次，手术难度CD型率达到87%以上。在肾癌微创治疗上形成了以“中央型内生型肾肿瘤的保留肾单位手术”、“肾门部位肾肿瘤的保留肾单位手术”、“T1b-2期肾肿瘤的保留肾单位手术”、“超早期肾动脉阻断肾癌根治术”，“超选择性肾动脉阻断保留肾单位手术”，“复杂性大肾癌经腹腹腔镜根治术”等为特色的手术治疗方式，还为大量肾功能不全的患者成功实施了“保肾”手术，在完整切除肿瘤的同时，最大限度地避免了患者终生血透。曾在26届世界腔道泌尿外科大会和亚洲泌尿外科年会以及全国微创年会上进行腹腔镜手术演示。担任中华医学会泌尿外科学分会青年学组委员，两次参与走遍中国前列县（腺）公益手术，获得国家自然科学基金等多项资助达余万元。
图：上海医院杨庆教授
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