急诊医师值班日志让人纠结的孕

让人纠结的孕妇腰痛

一天早上查房时，发现有一位怀孕八个多月，因“右侧腰痛”住院的孕妇，觉得名字好像在哪见过，再一看，原来是三天前我在门诊看过的一位孕妇。

作为一位产科医生，我虽然没有直接体会过，但孕妇的腰酸背痛是再平常不过的事，为什么要住院呢，让我好生奇怪。

事还得从三天前说起。那天这位孕妇感觉到腰背酸痛明显，一位同事还特意打电话过来，让我好好看看，会不会是泌尿系统有问题。因为上午我一直在手术，另一位同事先给她开了一些检查单。等到下午见到她时，检查结果也出来了。产科超声提示胎儿发育大小正常，虽然胎盘厚约49mm，但也未提示胎盘早剥（胎盘早剥是指妊娠20周后或分娩期，胎盘部分或全部从子宫壁剥离，常表现为突然发生的持续性腹痛或腰痛，严重威胁胎儿及孕妇生命，所以必须排除）。胎心监护也没有宫缩。血常规和炎症指标正常，不像有炎症，尿常规显示：尿酮体+++；细菌/ul；白细胞镜检阳性，又似乎有点炎症表现。泌尿系B超提示有双侧肾轻度积水可能（右肾集合系统分离8mm，左肾集合系统分离6mm）。患者本人的精神状态很好，不像有什么大病，但患者回忆说，五天前曾有出现多次腹泻，今天上午突然出现腰痛，有点吃不消，还有恶心呕吐，所以急着想来就医，但到了下午又好了。患者的表现让我感觉特别费解，一下子疼痛难忍，一下子又毫无症状，怎么解释？思前思后想想可能是肾积水或输尿管结石才能解释。我当时就叮嘱她说：如果再出现腰痛，医院。

没想到三天后又出现了类似症状，就直接收住入院观察了。与前一次不一样的是，这次发作感觉到双侧腰部都有疼痛，右边稍明显一些。对于妊娠晚期的孕妇，不得不首先要排除宫缩痛，又查了胎心监护还是没有一点宫缩。再次查了泌尿系B超提示：左肾下极见3mm强回声，诊断左肾结石。既往史提示发现右卵巢畸胎瘤数年。入院立即给予相应的止痛和消炎治疗（用黄体酮止痛，黄体酮是孕激素，在孕早期使用是保胎作用，它的另外一种功能是能抑制输尿管平滑肌痉挛，有解痉止痛的作用，是输尿管结石常用的止痛药之一）。

就在我查房的当天，患者症状又缓解了，感觉治疗有效。请泌尿外科会诊，建议继续对症处理，必要时复查泌尿系超声和尿常规。

入院后第二天、第三天，患者又出现腰痛，但都不剧烈，能忍受，还伴有呕吐和腹泻等，均予对症处理后好转。

患者的腰背疼痛像幽灵一样，来无影去无踪，时重时轻，更让人疑惑不解的是：明明B超发现左边输尿管有结石，怎么是右边腰痛更明显？难道是右侧泌尿系也有结石，还是孕妇肚子大，超声没有发现；或者开始是输尿管结石阻塞输尿管，后结石已经排出了？妊娠期最常见的那些急腹症阑尾炎、胰腺炎，或并发致命的隔层动脉瘤引起的腰痛应该是持续性的。

入院第四天，患者右侧腹痛明显，表情也是异常痛苦，左侧卧位扶着床栏。再次给她仔细做了体格检查：右侧中下腹部有压痛，还有轻微反跳痛；而左侧腹部无症状。

当天，我们与患者家属反复沟通，权衡利弊，有剖腹探查的必要，先查明原因，先不做剖宫产，手术后可以等到足月再自然临产分娩。家属非常配合，同意我们的想法，但担心手术对胎儿的影响，要求同时行剖宫产术。

我们立即电话上报了丁主任，丁主任也不顾自己身体发烧不适，专程从家里赶来主持手术。

虽然已经是周六的下班时间，但仍无一点周末的气氛。手术前，我告诉在产科规范化培训医生，这可能是一个很有意思的孕妇急腹症病例，背后的故事随着手术可能会马上明了，非常值得加班去手术室。大家像赶考一样，一同前往手术室。

根据家人的要求，我们先行剖宫产娩出胎儿，胎儿娩出后哭声响亮，评分也很满意；做了剖宫产后腹腔内没见出血和积液。再探查时，发现右侧卵巢囊肿蒂扭转，卵巢失去血液供应，已经变黑坏死（见图一、图二。正常人的卵巢表面是呈灰白色，见图三），不得不予以切除。幸亏手术及时，没有造成严重后果。一周的纠结也终于有了结果。

图一

图二

图三

回到病房，看到产妇不再像术前那样痛苦，告诉她手术的过程，告诉她孩子很可爱健康，产妇会心地笑了。我笑着问这位产妇，为了你的孩子，你觉得这次手术值吗？她肯定的答复我：值得！不由得感慨母爱的伟大！

祖国医学认为“腰为肾之府”。值得注意的是，中医里面说的“肾”并不等同于西医解剖的肾，而是包括了泌尿系统和生殖系统等，比如我们常说的肾阳虚、肾阴虚。也就是说腰部出现症状，不能只考虑泌尿系统的问题，还有可能是生殖系统的问题。对于急诊医生、外科医生，尤其是基层的妇产科医生，如果你碰到孕晚期孕妇的持续腰痛，并排除子宫收缩引起的疼痛，那么就必须要考虑其他原因！

一、卵巢良性肿瘤常见的并发症就是卵巢肿瘤蒂扭转，是妇科的常见急腹症。好发于瘤蒂较长、中等大小、表面光滑、活动度良好、重心偏于一侧的肿瘤。常在体位突然改变，或妊娠期、分娩期子宫大小、位置突然改变时发生蒂扭转。扭转后，因血液回流受阻，瘤内充血或血管破裂，而导致卵巢坏死。有时不全扭转可自然复位，腰痛随之缓解。中医说的“通则不痛，痛则不通”，也正是这个道理。

卵巢囊肿蒂扭转还可能与腹压急剧变化、肠蠕动亢进有关。该孕妇发病之前曾有腹泻史，很可能是诱因！

卵巢和输卵管分布有卵巢神经丛，是内脏神经，疼痛性质是定位不准确，故早期会出现腰痛。而当卵巢坏死，刺激腹膜壁层时，由脊神经支配，疼痛定位就准确了。临床上，因为孕妇存在巨大的怀孕子宫，就像一座大山一样，阻隔了超声对卵巢血供的观察，极大地增加了诊断难度。很难与其他急腹症如泌尿系引起的疼痛、阑尾炎相签别。

这个孕妇开始几次腰痛发作后又缓解，未及时手术，也是考虑是不是其他疾病引起的疼痛或扭转后有复位可能。万一手术进去，卵巢已经复位正常，手术造成胎儿早产，很难与患者家属解释。

二、孕妇合并卵巢良性肿瘤以畸胎瘤和浆液性囊腺瘤多见。孕早期发现卵巢肿瘤者可在怀孕12周后手术，以免流产。该患者在孕早期已经提示有卵巢畸胎瘤，其实可在孕中期行手术治疗。但国人大多不愿意手术，担心手术治疗对胎儿的影响，所以少部分孕妇只能发展为孕晚期的扭转坏死后才行手术治疗，非常可惜。

三、本例告诉我们：病史采集、起病方式对诊断非常重要，突然起病的腹痛一定要考虑血管性疾病、脏器破裂或扭转等疾病。

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