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张斌，女，深圳大学副教授，资深中医票友。

师承山东民间中医唐广先生，

以研究和实践经方为主而不薄于时方，

验之于临床，略有心得，

正在学习路上……

书院的老师们，大家晚上好，感谢姜老师的邀请，今天晚上有幸在这里跟大家一起学习《伤寒论》的条文。我们今天接着上次课讲的往下学习第条到条。

第条到条讲的是太阳病误吐的变证，第条上次课的时候罗老师已经详细讲解了，误吐以后伤了胃气，导致胃阳虚燥，可能会出现真寒假热、欲食冷食的情况。

第条：太阳病，吐之，但太阳病当恶寒，今反不恶寒，不欲近衣，此为吐之内烦也。

这一条是说太阳病误吐导致内烦的临床表现。“太阳病，吐之”，这个吐法有散的作用，所以可使表证得以缓解，太阳病本应恶寒，现在反而不恶寒，这个比较好理解。但是关于下面的“不欲近衣，此为吐之内烦也”，注家有不同的意见。有的注家认为是因为吐而导致的津液内伤从而化热，是阴伤里热的一种热象；另外，有的注家认为这是一种假象，是属于吐后导致胃气受伤的一种阳虚，不欲近衣是一种假热。

我个人认为，第条说过有假热的这种现象，吐导致胃伤、阳虚胃寒，而后面条又说脉数是一种假热的现象，联系上下文，我觉得这里有可能也是一种假热。但这一条因为没有更多的症候来说明，所以也有可能是一种津伤里热，所以我觉得应该要结合口渴不渴、脉以及舌象的情况再来判别到底是真热还是假热。

第条：病人脉数，数为热，当消谷引食，而反吐者，此以发汗，令阳气微，膈气虚，脉乃数也。数为客热，不能消谷，以胃中虚冷，故吐也。

这一条特别强调了脉数这种脉象不一定是热，也有可能是虚寒。一般病人脉见数象主热，而且应当消谷引食，容易饿，想多吃，能够多吃。但是现在并没有消谷引食，反而发生了呕吐，可见这个数脉不是真热。

“此以发汗，令阳气微，膈气虚，脉乃数也”，就是指数脉产生的机理。发汗太过，或者说是本来不应该发汗，而不恰当地用了发汗的方法，导致阳气的不足、膈间的正气虚衰，所以出现这种数象。这种数脉就是阳虚的一种假热，它不能够消化谷食，实际上是胃中虚冷，所以还会伴有呕吐，这个数脉是客热，客热就是假热。

所以这一条的重点是说明要将数脉辨析清楚，不一定都是热证，要分辨是真热还是虚寒。关键就是看能不能消谷引食，如果不能就说明不是真的热，而是胃中虚冷，呕吐就是一个旁证。另外还可以结合其他情况，比如虚寒证的舌苔应该是白滑的，口应该不渴，或者是口干不欲饮。这个地方没有出方子，但是既然是胃中虚冷，治法应该是温中和胃，例如用理中汤、吴茱萸汤等都可以。

第条：太阳病，过经十余日，心下温温欲吐，而胸中痛，大便反溏，腹微满，郁郁微烦。先此时自极吐下者，与调胃承气汤；若不尔者，不可与；但欲呕，胸中痛，微溏者，此非柴胡汤证，以呕故知极吐下也。

这一条首先解释一下“过经”，在前面的条也有“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤；呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈”。对于这个“过经”也是有不同的意见的，一种解释是说，太阳病表证已罢，到了其他的经；另外的一种解释，过经是指病程比较长，过了按照自然病程应该“愈”的时期而没有“愈”。

那到底是离开了太阳，还是还在太阳呢？第二种说法就没有强调，只是说应该是“病发于阳，七日愈；发于阴，六日愈”，这个六日、七日就是一个自然的病程，过了六日、七日还没有愈，就叫过经了。过经十余日，这个病程比较长，到底是传经了没有呢？不一定，有可能在太阳病，也有可能传到了少阳或者阳明病，传到其他的经了。柯韵伯是支持这种说法的，他解释说“经者，常也，过经是过其常度，非经络之经也“。

我的看法，也是赞同第二种“过经十余日，病程比较长，没有能够如期而愈”这样的解释，因为这样解释的话是有可能还在太阳病的，也有可能传到了其他的经了。而如果说“过经就是太阳病已经罢了，传到了其他的经”，那么传了十余日，要么是阳明，要么是少阳，或其他什么经，后面就没有必要再去分辨了。

现在太阳病，时间比较长了，十多天表示时间的长短，出现的症状是“心下温温欲吐”，就是心烦，闹心样的想吐的感觉，而且“胸中痛”，主要是指胃脘部牵扯到上胸部这些地方有些痛感，“大便反溏，腹微满，郁郁微烦”，这是现在的一个症状。这个症状看起来呢，不太像典型的太阳病，也不像典型的阳明病或者是少阳病，所以比较难诊断。

那这个时候就应该问一下病人，之前用过什么样的治疗方法，看看是什么情况导致现在这个症状。“先此时极吐下者”，经过询问，我们就知道目前的症状是经过之前的剧烈吐下所造成的。那么就可以推断，像心下温温欲吐、胸中痛，这都是因为大吐导致的，腹微满、郁郁微烦，这些是大下导致的。

大吐大下使得正气损伤了，然后邪热内陷了，入里结于肠胃，所以这个时候就形成了调胃承气汤的症状。这里就是里面正气伤，而邪实结在肠胃的这样一个情况，但这个情况下，大便是溏的，说明燥实并不是很厉害，只是里面有一些热，所以就用调胃承气汤来和胃泻热。

这个调胃承气汤呢，它有两个服法，一个是“少少服之”，一个是“温顿服之”。我觉得在这里，因为大吐大下，一方面伤了正气，另一方面有邪热入里，而且还没有燥实，并不是一种阳明的腑实，只是胃里面有些不和、有些燥热，这时我们用调胃承气汤应该是“少少服之”微和胃气，而不应该是“温顿服之”。“温顿服之”是一顿喝下去，可以比较猛烈的泻胃热。这是我的一个理解，也不知道对不对。

“若不尔者，不可以”，如果没有经过大吐大下，导致正气伤、邪热内陷的这种情况，那么就不能以调胃承气汤。那就说明这个“过经十余日”，还没有过到阳明，可能还在太阳，或者到了少阳。

所以他下面特别补充说明，“但欲呕，胸中痛，微溏者，此非柴胡汤证，以呕故知其吐下者”，但欲呕是但欲吐，就是前面的温温欲吐，可能这是一个错简，因为前面是说欲吐，这里说是欲呕。这个呕就是指吐。“但欲吐，胸中痛，微溏”，看起来有点像柴胡汤证，但应该不是柴胡汤证，因为它是大吐大下之后出现的这个症状。它这句话应该是接在“先此时自极吐下者，与调胃承气汤”后面，说明它这个情况不是柴胡汤证的那种喜呕、两肋胀痛的情况，而是自极吐下以后导致邪陷肠胃而出现的情况。

前面的条到条，都是讲误吐的一个变证。后面从条开始就讲抵当汤证。

第条：太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。抵当汤主之。

“太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉”，表证仍在理应是脉浮，但是他现在是脉微而沉，脉微一般有两种情况，一种是阳虚脉微，少阴的脉沉而微，还有一个可能是有形的邪气阻滞了脉道，脉受阻了也会微。这里结合后面有硬满、发狂，应该是指脉道受到了有形的阻碍导致了脉沉而微，而不是少阴阳虚的脉沉而微。

“反不结胸”，一般来说，这个脉沉可以看作是表邪往里走的趋势，或者已经往里走了。虽然说还有表证，但是邪气也在往里走。邪陷于里，往里走最容易发生结胸。这里说“反不结胸”，实际上就是让我们把结胸证辨别开来，也就是要排除掉结胸证。

这个结胸的症状，后面在下篇有说，大陷胸丸证、大陷胸汤证、还有小结胸证、寒湿结胸证，这些结胸都有“按之痛，寸脉浮，关脉沉”。按之痛，还有具体一些痛的部位。我有时候在想，这个小结胸证它是在心下胃脘正中的地方按之痛，大陷胸丸证痛的部位比较靠上，一般是在胸肺部到肩颈这一块，然后大陷胸汤证就在胸腹部，以胃脘为中心，上连胸胁，下到少腹，都是硬满，而且按之痛，特别是心下部位是按之硬而且痛。

仲景那时候说的胸部，和现在我们说的胸部，位置有所不同。他说的是胃脘部这一块连着上面，也就是我们所说的胸部和胃部这一大片，其实都是他指的胸部。但是痛点是在心下部这里，心下按之痛，或者按之实硬，为什么还要叫结胸？这后来有一个医案，然后就给了我一些启示，让我觉得它叫结胸是很有道理的。

有一次我的小孩，那时大概12岁左右，他中午吃了烤牛排，又喝了冰镇饮料，下午去滑真冰，到了晚上睡觉的时候就过来跟我说“妈妈我胸痛”，我一听小孩子胸痛，这是不是有心脏病了，就有点紧张。于是我就让他躺下来摸他的胸部，从左胸一点点的点按到右胸，整个胸部都摸遍了，问痛不痛，答不痛。但是他自己觉得痛，我按着不痛。之后我就往下按，按到心下胃脘部正中这点的时候他说就是这个地方痛，后来我就知道了他就是一个小陷胸汤证，就给他喝了一剂小陷胸汤，还没有喝完，大概喝了三分之二就好了。

我就想到仲景为什么把它叫结胸，实际上患者应该有胸部的自觉的反应，虽然按着不痛，但可能会有牵扯的一些不舒服的感觉或者痛感。所以大陷胸汤、小陷胸汤的这些症状，跟胸部都是有关系的，本身有痛或者是牵扯的一种痛。

所以排除结胸呢，首先一个是看病位，它的病位比较靠上，在胸部或者胃部，或者是从少腹牵扯到胸，按之痛的，这种就是结胸。如果我们把这些症状排除掉，那就不是结胸了。当然这是我个人的一些看法，也不知道对不对，请大家指正。

讲到这排除了结胸，下面是“其人发狂”，说明有神志方面的问题，影响到了神志。“以热在下焦”，这是在作解释。因为有瘀热在下焦，热的比较厉害会上扰心神，发生一些神志的问题，像发狂、如狂、善忘等等。他这里解释，因为下焦少腹又硬又胀满，结合发狂，可以解释为热在下焦。病位在下焦，少腹又胀满，如果是小便自利，就说明是一个蓄血的问题，是热和血相结在下焦。“下血乃愈”，给出一个治法，这时候要攻下瘀血才可以治愈。“所以然者，以太阳随经瘀热在里故也”，继续解释，邪热是从太阳经由表入里，蓄结于下焦血分这样的瘀热在里。“抵当汤主之”，就是要用抵当汤来攻下瘀血。

这个条文是小便自利，少腹硬满，病位在下焦，还有情志的问题，其人发狂。这个时候要注意判别小便利还是不利，如果小便不利的话他有可能是蓄水，也有可能是膀胱泌尿系统的器质性的问题，例如膀胱里长了肿瘤，这个肿瘤长得比较大，堵住了膀胱出口，小便也会不利。以前我就是简单的判断，小便不利是蓄水，是太阳气化的问题，一般用五苓散来治；如果小便自利，就是蓄血。后来我听了吴雄志老师的讲课，他提示我小便不利也可能是泌尿系统膀胱长了肿瘤，这个肿瘤比较大的时候到了后期也会导致小便不利。

所以我们摸到少腹硬满、小便不利就不能够轻易的用五苓散，如果是膀胱里长了肿瘤，越通利就会越严重。这时候最好结合西医仪器的检查来鉴别。如果肿瘤是早期或中期，长得不大还没有堵住出口，小便仍然是自利的，那这个时候正好可以当成蓄血用抵当汤。在《金匮要略》里也讲了抵当汤可以治男子的泌尿系统问题，所以正好泌尿系统肿瘤在早中期可以当成蓄血来治。

这条还要和前面的桃核承气汤证来进行区别。前面条也是一个太阳蓄血，但症状比较轻，它是“少腹急结，血自下，下者愈”，有自解的机会。这条不是“血自下”，而是“下血乃愈”，就是我们要用攻下瘀血的办法才会治愈，所以程度就比较厉害一些。桃核承气汤证少腹是急结，也就是拘急的紧迫感，是热比较重，刚刚有瘀血；而抵挡汤证是少腹又硬又胀满，里面血与热已经凝结了。桃核承气汤证是“如狂”，这一条是“发狂”，不一定非要如狂或者发狂，就是从程度上来看，它们对情志方面的影响是不一样的。桃核承气汤那条还说“其外不解者尚未可攻，当先解其外乃可攻之”，而抵当汤这条他说“表证仍在”，后面“抵当汤主之”，也就是说在表证仍在的情况下，就用了攻里攻下，以张仲景的治法原则来看，说明这个时候的里证非常严重，所以应该先攻。

那么我们再从它的方药的组方构成来看：桃核承气汤证是以调胃承气汤作为底方，以泻热为主，加上桃仁活血化瘀，桂枝温通血脉、开结气，它是热重于血结，是刚刚得病或者病程比较短；而抵当汤证是病程比较长，瘀血比较严重，程度比较深。抵当汤由水蛭、虻虫、桃仁、大黄4味药组成。水蛭，就是蚂蝗，是水里最善于吸血的一种虫类；虻虫呢，是水边飞的最善于吸血的虫类，一般牛马这种很厚的皮都可以被叮破。

以前民间有很多土办法抓活的水蛭，让它吸血，作为一种放血的疗法，可以解决一些疑难杂证。后来怕水蛭有传染病，这些土的办法呢就不使用了。我还看到一个趣闻，英国有一个女的患了子宫肌瘤，她想怀孕生子，就养了几个小水蛭，把水蛭放到子宫颈里面让它去吸血，然后水蛭把血吸饱后就掉出来了，后来它这个子宫肌瘤就消掉了，她就成功怀孕，后来生了孩子。当然不知道这个是不是真实。

我们看《本经》里面讲，水蛭主“逐恶血，瘀血，月闭，破血瘕积聚，无子，利水道”，虻虫可以“通利血脉，主逐瘀血，或下血积坚痞症瘕，通利血脉九窍”，提到了它们都有极强的破血作用。它们生在水里或水边，一般来说，水和血关系，“水不利则为血，血不利则为水”，所以它既可以破血，又可以利水。

水蛭、虻虫活血化瘀的作用是非常强大的，再加上桃仁活血，大黄荡涤血热、推陈致新，所以结合起来，这个方子攻下瘀血的力量是非常强大的。

它为什么叫抵当汤？有2种说法。一个是说它这个力量势不可挡，如果不用这些药呢，就不足以抵挡热结蓄血这严重的症候；另一种解释呢，据查证，水蛭的别名叫抵掌或至掌或至当，后来就传成了抵当汤，实际上它就相当于至掌汤，以至掌命名，抵当汤其实就是水蛭汤。

这个方子攻下瘀血的力量非常强大，一般来说，它的应用都是用在治疗很不一般的气血郁结的这种疾病，我的理解是一个病程特别长，一个是瘀结特别厉害。曹颖甫《经方实验录》里面举了几个例子，他曾经用桃核承气汤来治、用大黄蛰虫丸来治都不能治愈，最后用抵当汤才能治愈，都是瘀血比较严重的病。

我自已呢也用过一次。我的一个朋友，长有很小的子宫肌瘤，平时也没有管它。有一次痛经非常厉害，我辨证诊断为瘀血严重的痛经，用了抵当汤合失笑散，两剂就不痛了，后以桂枝茯苓丸等缓图。

这个抵当汤的运用呢，这条也没有指出就是膀胱蓄血，它说是下焦蓄血，那么下焦的范围就比较广泛了，所以《金匮要略》里面也用于妇人经水不利下。在阳明病篇也有2条，一条是条，一条是条，里面有“善忘，屎虽鞕,大便反易”，还有“消谷善肌，七八日不大便，理用下法，但不愈”，最后都用抵当汤来治疗。说明不管是下焦泌尿系统的蓄血、消化道的蓄血，还是妇人的子宫生殖系统的蓄血，只要是很严重的瘀血都可以用抵当汤来治疗。

第条：太阳病身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也。小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之。

抵当汤方：

水蛭三十枚（熬）虻虫二十枚（去翅足，熬）桃仁二十枚（去皮尖）大黄三两（酒洗）

上四味，以水五升，煮取三升，去滓，温服一升，不下，更服。

这条是补充说抵当汤的运用还有一种身黄的现象。太阳病湿热可以导致身黄，蓄血瘀血也可导致身黄，还有一种萎黄——虚劳也可能导致身黄，这个黄可能比较好辨别一点。在这里主要是辨别湿热的身黄和瘀血的身黄，这两个身黄都有可能脉沉结，主要鉴别点是看小便利不利。如果小便不利，这个是瘀血的身黄，不是湿热的身黄；“小便自利，其人如狂者，血证谛也”，如果小便自利，那就说明是瘀血的身黄，加上其人如狂，说明瘀血比较严重，影响到了神志，这个时候就要用抵当汤来下解。

湿热的身黄也有可能脉沉结、少腹硬、小便不利，那我们应该怎么治？一般来说用茵陈蒿汤，或者茵陈五苓散。我觉得要看这个脉沉结它到底是有力没力，如果脉沉结有力应该是内实，湿热瘀滞证比较厉害，最好这个时候还是用茵陈蒿汤，以大黄、栀子这些来下，让大便通利，甚至保持一段时间拉稀便才能把湿热排出去；如果大便不干，脉沉结也不是那么很有力，考虑用小柴胡汤或者茵陈五苓散。

这个条它主要是鉴别湿热发黄和瘀血的发黄，提示我们实际上有时候在治湿热发黄的时候，如果用清利湿热这样的方剂效果不明显，有时候是兼杂了瘀血的发黄，因为身黄主要是因为阻碍了肝胆的疏泄作用，湿热也好、瘀血也好都是影响了肝胆的疏泄，导致身体发黄。所以如果小便不利的，你认为是湿热发黄，但是用清利湿热的方剂没有很大效果的话，那不妨加一些活血化瘀的药物进去，可能就能取得很好的效果了。

同样的，如果是在阳明的问题，本来判别是阳明腑实证，屡次用下法，但是效果不够明显的时候，那有可能还是有瘀血在里面掺杂着，所以也可以加一些活血化瘀的药物，这是举一反三的一个理解。

第条：伤寒，有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也，当下之，不可余药，宜抵当丸。

抵当丸方：

水蛭三十枚（熬）虻虫二十枚（去翅足，熬）桃仁二十枚（去皮尖）大黄三两（酒洗）

上四味，捣分四丸，以水一升，煮一丸，取七合，服之，晬时，当下血；若不下者，更服。

这一条是抵当丸的这个辨证。“伤寒，身上有热”，这个热有可能是瘀血发热，“少腹胀满”，这里是胀满而不是那个硬满，所以程度有所减轻；“应小便不利，今反利者，为有血也”，理应小便不利，如果说小便反而通利，那就是有蓄血的现象；“当下之，不可余药，宜抵当丸”，就是有蓄血所以应该下其瘀血，要用抵当丸。

这个抵当丸的证要比抵挡汤证轻一些，病势比较和缓，用药用量也比较轻一些。他把抵挡汤改为丸剂，但是丸剂呢也是要煮的，就是煮丸，而且四丸只煮一丸，所以实际上它也是汤剂，只是减了量。

喝下汤剂之后呢，“晬时当下血”，晬时指的是一天一夜，就是今天这个时间到明天这个时间，一天一夜以后呢就会要下血，下血后呢就痊愈了，如果还不下呢就接着再吃。

这里有一个“不可余药”是有争议的。有一种说法是不可用其他药来代替，不能用三棱、莪术等活血药来代替，只能用抵当丸里面的这四味药；还有一种说法是连药渣子都一起吃下去，这叫不可余药。我认为呢，既然它已经减量了，是一个药丸子组成的一个汤剂，肯定是不太多的，那么连药渣子一起吃下去也是可以的，而且如果效果好的话也确实可以不用其他的药，所以这两种解释可以一起合着来用。

第条：太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸；小便少者，必苦里急也。

这一条呢好像是很突然出现的一条。但实际上，它是接着前面小便利的情况有可能是蓄血来说的。如果小便利，它本身喝水又多，特别是本身素体水饮比较重的人又喝水比较多，那么这个时候就会发生心下悸，也就是胃中停饮。

也就是说小便利有两种情况，如果小便利同时出现少腹硬、神志发狂等，是血蓄在下焦了；那如果小便利是因为饮水多，水停中焦出现心下悸动，这个时候小便也是利的，可以用茯苓甘草汤来治疗。

“小便少者，必苦里急也”，如果小便少而且又不畅，说明小腹内憋了尿，有一种急迫不舒的感觉。我听吴雄志老师还有一种解释，他是说小便少的话那么这个水就走大肠了，“必苦里急”就是觉得大便有一种急迫感或者大便稀拉肚子，这个时候治疗就要利小便而实大便。我觉得这样解释也有一定的道理。

好了，今天就讲到条，在这里太阳病中篇也就讲完了，太阳病下篇就由后面的老师来开始。

今晚主要讲了太阳病误吐导致的变证，还有抵当汤证、抵当丸证，蓄血和蓄水的比较，桃核承气汤证与抵挡汤证的比较等。我就讲到这里，谢谢大家！如有不当之处，敬请指正！

（本文由书院志愿者曾伟坚、赵利欣、丁琼、余佩蘅、王磊、胡亚男、陈剑城、潘施妍整理）

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张斌