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AndrologyNotes

阴茎异常勃起

(Priapism)

坎贝尔-沃尔什-韦恩泌尿外科学第12版

VolumeII｜PartVI生殖与性功能｜70章

目录：

·阴茎异常勃起的定义

·阴茎异常勃起：历史的观点

·阴茎异常勃起的流行病学

·缺血性和间歇性阴茎异常勃起的分子基础

·阴茎异常勃起的评估和诊断

·药物治疗

·缺血性阴茎异常勃起的外科治疗

·动脉性（非缺血性、高流量）阴茎异常勃起治疗中的介入性血管造影

·动脉性（非缺血性、高流量）阴茎异常勃起的外科治疗

·总结

药物治疗

缺血性阴茎异常勃起

从历史上看，急救是由患者或不熟悉阴茎勃起血流动力学的健康医生推荐的;这些干预措施包括射精、冰袋、冷水浴和冷水灌肠。这些疗法都被认为通过诱导血管收缩来结束勃起。一些历史报告建议排尿和运动。据报道，口服拟交感神经药物（艾替利啡、伪麻黄碱、苯丙醇胺和特布他林）可有效逆转ICI疗法引起的勃起延长（4小时），有效率为28%至36%（Lowe和Jarow，）。lowe和jarow（）比较了口服特布他林与伪麻黄碱或安慰剂对75例前列地尔ICI诱导的勃起时间延长的患者；他们报告了38%的特布他林病例消肿，28%的伪麻黄碱，12%的安慰剂。Priyadarshi（）在一项随访研究中专门调查了口服特布他林（罂粟碱/氯丙嗪）对ICI后勃起时间延长的治疗效果；他给勃起超过数小时的男性口服特布他林5mg或安慰剂。用特布他林或安慰剂治疗后，消肿率分别为42%和15%。有58%的病例特布他林治疗失败；所有这些患者对α-肾上腺素能药物的ICI都有反应。

每次实施诊断性ICI或教授ICI时，都必须准备好处理阴茎异常勃起（图70.7）。根据我的经验，当血管活性物质注射导致勃起持续时间超过1小时但少于4小时时，可能不需要抽吸。用超细针头和1mL注射器注射苯肾上腺素（μg）可逆转勃起。逆转勃起时间延长将使患者和门诊工作人员免于治疗完全性缺血性阴茎异常勃起的复杂性。

对于急性缺血性阴茎异常勃起（4小时）的治疗不推荐口服药物。缺血性阴茎异常勃起推荐的初始治疗是通过抽吸对CC进行减压。抽吸可立即使勃起变软并减轻疼痛。36%的病例仅抽吸即可缓解阴茎异常勃起。美国AUA指南小组（3）指出，没有足够的数据得出结论认为抽吸后生理盐水海绵体内冲洗比单独抽吸更有效（Montague等，3）。随后，Ateyah等（5年）报道，与单纯抽吸（24%）相比，海绵体血液抽吸与冷盐水冲洗相结合能有效地终止66%的阴茎异常勃起。支持冷盐水疗效的数据有限，应反复抽吸，直到看不到更多的暗色血液从阴茎海绵体中流出，并获得新鲜的鲜红色血液。这一过程可显著降低海绵体内压，减轻疼痛，恢复海绵体环境，清除缺氧、酸中毒和高碳酸血症。应在3点或9点位置将单个大口径19号针插入阴茎阴囊交界处，以避免刺穿背侧神经血管束。外科医生应该压缩拇指和第一个手指之间的阴茎轴，就在19号针的下方，抽吸阴茎轴直到它变软。外科医生应该在19号针的下方用拇指和第一指挤压阴茎体，抽吸阴茎体直到它变软。将针留在原位后，允许阴茎体重新填充。再次按压，重复抽吸。这些操作可能必须连续重复。应该有几个小的空注射器（3mL至12mL注射器）（见图70.4）。

如果海绵体抽吸不成功，应接着注射α-肾上腺素或冲洗。3年，AUA指南小组推荐在海绵体抽吸后进行拟交感神经药物的ICI（Broderick等，；Montague等，3）。拟交感神经药物（苯肾上腺素、艾提啡碱、麻黄碱、肾上腺素、去甲肾上腺素、间羟胺）引起海绵体平滑肌收缩。在实验室中，如果海绵体环境氧合良好且pH值正常，则来自人类、兔子和啮齿动物的正常海绵体平滑肌条在暴露于苯肾上腺素时表现出浓度依赖性收缩（Broderick等，）。在患者中，在持续勃起的6小时内海绵体内环境的时间依赖性变化开始（Broderick和Harkaway，）。缺血性阴茎异常勃起的动物模型已经证明，伴随着进行性酸中毒、缺氧和葡萄糖减少导致平滑肌收缩受损（Broderick等，年；Muneer等，8年；Munnariz等，6年；SaenzdeTejada等，年）。长时间阴茎异常勃起患者的海绵体标本显示在体外对大剂量苯肾上腺素无收缩作用。

苯肾上腺素是一种相对选择性α1肾上腺素受体激动剂，具有最小的β介导的离子性和变时性心脏效应；根据AUA共识推荐（3年）、国际性医学咨询会（年）以及欧洲泌尿学协会关于阴茎异常勃起的指南（年），苯肾上腺素是首选的药物（Broderick等，年；Montague等，3年；Salonia等，年）。

目前尚无拟交感神经药物治疗阴茎异常勃起的比较临床试验，也没有关于剂量耐受的研究报道。从海绵体生理学角度来看，α-肾上腺素能激动剂是海绵体动脉和小动脉的血管收缩剂。海绵体内注射α-肾上腺素能药物应该收缩海绵体平滑肌，使窦状隙血液从白膜下静脉流出。另一方面，β-肾上腺素能激动剂能使海绵体平滑肌松弛，并扩张海绵体动脉和小动脉，从而能够促进含氧小动脉血液进入海绵体间隙，并冲出缺氧血液。间羟胺（间羟基去甲麻黄碱）是一种纯的α-肾上腺素能药物；依替福林（乙苯福林）、苯肾上腺素和肾上腺素是混合的α-和β-肾上腺素能激动剂。病例报告显示，这些药物的疗效从43%到81%不等。

除了特定的逆转剂外，药物逆转阴茎异常勃起的疗效明显具有时间依赖性。对于缺血性阴茎异常勃起的紧急药物治疗，在美国最常用的方法是在海绵体内注射稀释的苯肾上腺素或肾上腺素溶液。在欧洲，通常描述的是依替福林。依替福林是一种与β-肾上腺素能和α-肾上腺素能激动剂相关的苯肾上腺素。国际上，已提供有口服和胃肠外制剂（埃福梯—消旋间羟基麻黄硷、乙基三醇、乙基苯肾上腺素、苯丙氨酸、乙基去甲肾上腺素）。目前，伪麻黄碱、苯丙醇胺~去甲麻黄碱和麻黄碱是美国可获得的口服活性肾上腺素能药物。伪麻黄碱（速达菲，Sudafed）受5年《防治甲基苯丙胺流行病法案》管制，该法案禁止在柜台销售含有伪麻黄碱的感冒药。无需处方即可在“柜台后”购买。在美国，Sudafed（伪麻黄碱）和SudafedPE（苯肾上腺素）均未作为逆转或预防阴茎异常勃起的口服药物而进行评估。苯肾上腺素通常在生理盐水中稀释至-μg/mL的浓度；每3至5分钟在海绵体内注射1mL。应在一小时内间断给药。根据我的经验，苯肾上腺素可以在生理盐水中浓度为μg/mL，每5到10分钟间断给药0.5mL至1.0mL，最大剂量为1mg。这将允许多达10次单独注射0.5mL（每次μg）或5次单独注射1ml（每次μg）。在连续两次注射之间，通过紧捏阴茎阴囊连接处，也就是在针头插入的正下方，进行阴茎抽吸。抽吸应持续进行，直到远端阴茎体排空并塌陷。这将清除出缺氧的酸性血液。然后注射苯肾上腺素。，阴茎阴囊交界处的挤压逐渐地被解除，让阴茎体重新注入新鲜血液。在进行海绵体内拟交感神经给药前，应考虑年龄的两个极端（儿童与老年人）、在家服用伪麻黄碱以及既往存在的心血管疾病。在使用拟交感神经药物期间及之后应连续监测血压和脉搏。海绵体内拟交感神经药物的潜在副作用包括头痛、头晕、高血压、反射性心动过缓、心动过速和心律不齐（Constantine等，；Sidhu等，）)。

Davila等（8）报道一例SCD缺血性阴茎异常勃起患者的蛛网膜下腔出血。患者是一名24岁的非洲裔美国人，其报告在海绵体内注射苯肾上腺素μg/mL，每3分钟重复一次，共4mL（0μg=2mg）后，立即出现突发性严重头痛。在一项回顾性研究中，Ridyard等（）发现58例患者因缺血性阴茎异常勃起持续时间不到36小时而就诊于急诊。这些患者由泌尿外科门诊医生采用海绵体内苯肾上腺素治疗；该方案使86%的患者得到缓解（Ridyard等，）。市售的和复方盐酸苯肾上腺素（mcg/mL）应避免与混合及急救人员无意过量使用有关的风险（Constantine等，年）（见图70.4）。

SCD和血液系统恶性肿瘤是缺血性阴茎异常勃起少见但重要的原因，通常，SCD诱导的缺血性阴茎异常勃起的治疗包括镇痛、补水、吸氧、碳酸氢盐和交换输血。不幸的是，交换输血后可能出现急性神经系统并发症。血液学家开始质疑静脉补水、碳酸氢钠碱化和交换输血作为SCD相关阴茎异常勃起一线治疗的重要性（Kato，）。羟基脲（hydroxyurea，硫酸羟脲）是一种血液学药物，用于镰状细胞患者血管闭塞危象的治疗（Morrison和Burnett，；Saad等，）。提出的作用机制是增加血红蛋白F的生成；减少白细胞、血小板和网织红细胞；并促进NO的释放。为了患者的最大利益，泌尿外科医生在治疗SCD阴茎异常勃起的男孩和男性中应寻求血液学咨询，但要坚持认为仅输血并不是SCD阴茎异常勃起的有效治疗（Ballas，；Rogers，5）。6年的一份报告表明，单独输血在镰状细胞诱发的阴茎异常勃起的治疗中没有有效的作用（Merritt等，6年）。

来自血液学中心的报告表明，应用阴茎抽吸、海绵体内拟交感神经药物注射和冲洗治疗SCD阴茎异常勃起的成功率很高（Mantadakis等，0年）。Mantadakis等（0年）进行了一项前瞻性试验，对3至18岁的SCD伴勃起时间延长的儿童进行治疗（无安慰剂组）。对于持续时间大于4小时而小于12小时的勃起，急诊室干预措施为局部麻醉、海绵体抽吸，并采用1:万肾上腺素溶液10mL冲洗。如果消肿持续30分钟，患者出院回家。他们报告15名患者接受了39次干预，其中37次成功；67%只需要一次抽吸和冲洗治疗。在对患有间歇性阴茎异常勃起的SCD患儿的治疗中，有必要进行多层次的逐步干预，家长和急诊科工作人员的教育是第一层次。Gbadoe等（1年）报道了11例急性缺血性阴茎异常勃起或间歇性阴茎异常勃起的SCD患者（年龄30个月至15岁）的治疗。在他们的系列病例中，如果患者的阴茎异常勃起持续时间少于6小时，则在急诊室给予抽吸和5mg依替福林注射；对于间歇性阴茎异常勃起，患者每晚口服0.5mg/kg依替福林，持续1个月，或每次0.25mg/kg，每天两次。患者（父母）也在家注射药物，以逆转持续超过1小时的痛苦勃起。作者报告没有显著的高血压，只有一例“躁动”归因于日常用药。

?急性缺血性阴茎异常勃起不推荐口服治疗。

?缺血性阴茎异常勃起的最初治疗是抽吸减压。

?应反复抽吸，直到发现氧合血液重新充满海绵体。

?应在稀释的α-肾上腺素能药物ICI（或冲洗）后进行抽吸。

?肾上腺素能药物在世界范围内的可用性各不相同；文献证明采用麻黄碱、肾上腺素、艾提啡碱、间羟胺或苯肾上腺素的稀释注射可有效逆转阴茎异常勃起。苯肾上腺素是AUA、性医学国际咨询会和欧洲泌尿学协会指南推荐的首选药物。

?建议临床医生咨询他们的药房，制定明确的混合和剂量方案，以确保肾上腺素能溶液的安全应用。

?苯肾上腺素是一种具有选择性α1肾上腺素能受体作用的拟交感神经药物，它具有最小的β介导的离子性和变时性心脏效应。

?苯肾上腺素应在生理盐水中浓缩为μg/mL，并以0.5mL至1mL海绵体内给药。对于儿童和患有心血管疾病的成人应该应用低浓度的药物。可能需要重复给药和抽吸。对于最大安全剂量没有任何推荐。已有报道高血压脑卒中为累积给药2mg的并发症。

?医生应监测患者的主诉和客观表现是否与已知的不良反应一致：头痛、胸部不适、急性高血压、反射性心动过缓、心动过速、心悸和心律失常。应告知患者和家长这些潜在的并发症。

?推荐对重复拟交感神经给药进行血压监测。对于有显著心血管风险的患者，推荐进行心电图监测。

?与SCD相关的缺血性阴茎异常勃起需要海绵体内治疗。血液科医生可以同时提供全身治疗（氧气、水化、输血），但针对阴茎的治疗可以达到最佳的解决率。

间歇性阴茎异常勃起

在治疗间歇性阴茎异常勃起中必须考虑多种因素。虽然一次发作可能持续不到4小时，但间歇性发作频率或持续时间的增加可能预示着一次严重的缺血性阴茎异常勃起。多次频繁到急诊室就诊以解决阴茎异常勃起，对患者的生活造成了干扰和尴尬。如果发作发生在性行为之后，患者可能会变得性回避（Adeyoju等，2年；Chow和Payne，8年）。各种治疗方法的安全性和有效性在文献中缺乏描述。患者应了解推荐药物的副作用。接受慢性药物治疗以减少间歇性发作频率的患者，作为个人治疗流程的一部分，在家中进行仅一次的拟交感神经海绵体内注射可能会显著受益（Teloken等，5年；Virag等，年）。已经描述有多种治疗方案：口服和注射α-肾上腺素能激动剂、特布他林、地高辛、抗镰状化剂羟基脲（硫酸羟脲）、雌激素、促性腺激素释放激素（GnRH）类似物、抗雄激素、巴氯芬、加巴喷丁和最近的PDE5抑制剂（Chow和Payne，8）。

在一些欧洲国家，依替福林可作为口服或注射治疗。最大口服剂量为24小时内mg，按50mgbid给药（Okpala等，2）。Okpala等（2年）随访了18名成人（17名SCD患者和1名镰状特征患者），他们都有间歇性阴茎异常勃起病史。患者口服依替福林，剂量从睡前的25mg逐渐增加到每天最多mg。72%的患者间歇性发作频率和持续时间都减少。对6名SCD儿童的一个小系列进行随访，0.25mg/kg依替福林，每天给药两次（Gbadoe等，2年）。多个研究者采用口服α-肾上腺素药治疗SCD间歇性缺血性阴茎异常勃起的经验表明，在治疗间歇性阴茎异常勃起时，应考虑限制每日用药；药物治疗通常在睡前开始。口服α-肾上腺素能药物是间歇性阴茎异常勃起的预防策略。

激素治疗

全身激素治疗的主要作用是抑制雄激素对阴茎勃起的作用。应用激素治疗间歇性阴茎异常勃起的尝试利用了已知的男性性功能调节因子：靶向垂体（GnRH激动剂）、反馈抑制作用而抑制垂体功能（己烯雌酚[DES]）、阻断雄激素受体（抗雄激素）以及减少睾丸和肾上腺的合成（酮康唑）。预防间歇性阴茎异常勃起的激素治疗的共同目标是将血清睾酮降低到性腺功能低下的水平或阻断睾酮对阴茎的作用。在唯一的随机安慰剂对照试验中，在所有接受治疗的患者中，合成雌激素DES可终止间歇发作（Chinegwundoh和Anie，）。然而，超过50%的患者（5/9）在停止治疗后阴茎异常勃起复发。其他人在病例报告中也描述了类似的结果（Gbadoe等，2年；Shamloul和el-Nashaar，5年）。由于潜在的心血管副作用，因此不推荐长期雌激素治疗。

在病例报告中已报道GnTH类似物—醋酸戈舍瑞林和醋酸亮丙瑞林（Levine和Guss，年；Shamloul和elNashaar，5年）。据报道，在缺血性间歇性阴茎异常勃起的治疗中使用GnRH类似物联合阴茎注射α-肾上腺素（视需要而定）进行慢性治疗（Steinberg和Eyre，）。停止使用GnRH类似物通常会导致间歇性恢复。抗雄激素药物包括氟他胺、比卡鲁胺和氯地孕酮已被用于中断间歇性阴茎异常勃起，其使用已在病例报告中详细说明。与GnRH类似物相比，抗雄激素可能对患者有益，因为它们是口服的，并且一些患者仍然有性刺激勃起（Costabile，；Dahm等，2；Yamashita等，）。Abren和Levine（9年）对8名患者每晚服用抗真菌药物酮康唑和强的松来抑制夜间勃起作为预防复发性缺血性阴茎异常勃起的策略并随访数年。该方案要求调节剂量并监测夜间勃起和血清睾酮水平；平均睾酮水平从基线ng/dL下降到ng/dL。睾酮水平的下降似乎可以作为预防阴茎异常勃起显著发作有效性的替代指标。酮康唑（KTZ）抑制肾上腺和性腺组织中的类固醇生成，其半衰期为8小时。KTZ抑制皮质醇的产生，因此需要同时服用强的松。在abren和Levine方案中，复发性缺血性阴茎异常勃起的男性患者每8小时口服mgKTZ，睡前服用5mg强的松，持续2周，然后每晚服用KTZ，不补充强的松。在一项随访研究中，Hoeh和Levine报告了17例复发性缺血性阴茎异常勃起和SCD患者，给予KTZmg，每日3次，泼尼松5mg，每日1次，共2周，然后逐渐减少至每晚KTZmg，共6个月，不补充泼尼松。治疗前持续超过4小时的复发性缺血发作的急诊就诊平均为6.5例。17名患者中的16名在6个月的治疗期间间歇性发作得到了缓解（Hoeh和Levine,）。

RachidFilho等（9）描述了口服5α-还原酶抑制剂（非那雄胺）治疗镰状细胞间歇性阴茎异常勃起的疗效。他们给予35名患者服用非那雄胺超过天，剂量每月从5mg/天减少到3mg/天，然后在最后一个月减少到1mg/天。这不是一个对照试验，但仔细观察了间歇性发作。他们发现，在治疗开始时，每位患者的平均间歇性阴茎异常勃起发作次数为22.7次，而在4个月结束时，每位患者的平均发作次数为2.1次。研究发现日剂量为5mg和3mg时效果最佳。在此项研究中，35例患者中有6例发生无痛性男性女性型乳房发育。非那雄胺是一种5α-还原酶抑制剂，在美国被批准用于治疗症状性前列腺增生（Proscar5mg）和男性型脱发（Propecia1mg）；非那雄胺和度他雄胺是II型5α-还原酶抑制剂。这类药物减少了睾酮向双氢睾酮的转化，而双氢睾酮在细胞水平上的作用被认为要强很多倍。矛盾的是，当在临床试验中检测时，健康对照组和服用非那雄胺或度他雄胺的患者血清睾酮水平都升高。这两种药物都没有被批准用于间歇性缺血性阴茎异常勃起患者。

巴氯芬

在大鼠和人类的研究表明，巴氯芬通过γ-氨基丁酸（GABA）受体活性来抑制阴茎勃起和射精。在大鼠中，刺激腰骶部脊髓中的GABAB受体抑制勃起（Bitran等，；Paredes和Agmo，；Vaidyanathan等，）。Denys等（）报道9名多发性硬化症或脊髓损伤的男性患者，他们接受鞘内巴氯芬治疗肌肉痉挛44个月；9名患者中有8名报告勃起功能下降，停止巴氯芬后勃起功能逆转。Rourke等（2年）首次报道了夜间口服巴氯芬40mg治疗神经病变患者复发性阴茎异常勃起的情况。DAleo等（9年）首次报道了使用鞘内泵每日给予μg巴氯芬治疗脊髓损伤患者的骨骼肌痉挛和复发性阴茎异常勃起；患者对口服75mg/天的治疗无效，但对鞘内注射25μg的试验剂量有反应。神经学文献通常不能将这些勃起事件分为缺血性或非缺血性。触发事件（诱发因素）可能是触觉非性刺激引起反复反射性勃起。对于上运动神经损伤的男性来说，更好地描述这些不必要的勃起是必要的，以了解血流动力学、刺激事件、持续时间以及对勃起功能的影响。有对美国食品和药物管理局（FDA）报告称，使用巴氯芬输液泵的男性在输液泵故障时会出现戒断综合症。这一戒断综合征的特点是痉挛、躁动、失眠和阴茎异常勃起。晚期症状类似于自主神经反射障碍，可能包括横纹肌溶解症。该综合征对口服巴氯芬有反应，直到鞘内治疗可以恢复。在非神经源性患者中，每日服用巴氯芬与嗜睡、恶心、乏力和ED有关。复发性反射性勃起显然是脊髓损伤和神经系统疾病患者不希望出现的与肌肉痉挛相关的疾病，但此类勃起事件的持续时间和血流动力学是否与典型的缺血性间歇性阴茎异常勃起相似仍有待证实。

磷酸二酯酶5型抑制剂治疗间歇性阴茎异常勃起：一种违反直觉的治疗策略

Bialecki和Bridges(2)首次报道了在三名SCD患者中，西地那非对控制间歇性阴茎异常勃起方面有矛盾的作用。尽管这一提议在理解PDE5抑制剂具有促勃起作用的基础上立即显得不合逻辑，但使用这些药物治疗阴茎异常勃起有科学依据。

在一个小的病例系列中，Burnett等（6a）表明，每日西地那非或他达拉非治疗可减少间歇性阴茎异常勃起男性的缺血性阴茎异常勃起发作。当用于与勃起刺激疾病无关的长期方案时，PDE5抑制剂治疗可缓解SCD相关阴茎异常勃起男性的复发性阴茎异常勃起的发作，而不影响正常勃起能力（Bivalacqua等，9a；Burnett等，6b）。其工作原理是，由于PDE5水平的下调，cGMP的激增得不到控制；这会导致刺激，如夜间勃起，从而导致不受控制的海绵体平滑肌松弛。在最初的系列中，短效PDE5抑制剂枸橼酸西地那非的剂量为每天口服25mg，逐渐增加到每天50mg。随后，这些研究人员报告他达拉非的剂量为5mg或10mg口服，每周三次。不幸的是，一项关于西地那非的1期安慰剂对照试验没有显示出统计学上的益处，主要终点目标是两周的阴茎异常勃起次数比基线减少50%（Burnett等，）。在2期（开放标签）试验中，主要终点指标有所降低，服用西地那非治疗的患者因阴茎医院就诊的次数确实减少了。研究仍在进行中。

?治疗间歇性阴茎异常勃起患者的目标包括预防今后再次发作、保护勃起功能、平衡各种治疗方案的风险和益处。

?每日口服α-肾上腺素能治疗的临床试验已用于与血红蛋白病相关的间歇性阴茎异常勃起患者（成人和儿童）的治疗。疗效应通过间歇性发作的频率和持续时间、血压和正常勃起能力来监测。

?每日口服西地那非/他达拉非（PDE5抑制剂）、非那雄胺（5α-还原型酶抑制剂）和口服酮康唑/泼尼松的临床试验已用于成人SCD间歇性阴茎异常勃起的治疗。应该通过间歇性发作的频率和严重程度、副作用和正常勃起能力来监测疗效。

?GnRH激动剂或抗雄激素的临床试验已被用于间歇性阴茎异常勃起成年患者的治疗。激素类药物不应用于尚未达到完全性成熟和成年身材的患者。男性长期服用GnRH或抗雄激素可能影响性欲或生育能力、引起男性乳房发育、引起潮热、促进骨质疏松、增加心血管疾病的风险并恶化性功能。

?在家中因勃起持续时间长而给予治疗时，海绵体内α-肾上腺素能药物注射可避免缺血性阴茎异常勃起的完全发作。对于间歇性阴茎异常勃起患者，苯肾上腺素（成人患者或父母）的ICI应被视为日常全身治疗的辅助手段。