血尿解读46肿瘤膀胱癌

男性一生中罹患膀胱癌的风险约为1.1％，女性约为0.27％。据报道，西方社会的发病率较高，主要是由于致癌物质的暴露。膀胱癌的患病率很高，全世界有万人患有该疾病。

风险因素

高龄是膀胱癌的最大危险因素，平均诊断年龄在70至84岁之间。这可以通过暴露于致癌物（例如烟草烟雾）和苯化学物质和芳香胺（较少见）中，以及与年龄相关的DNA修复能力下降来解释。男性被诊断出患有膀胱癌的频率是女性的3到4倍，传统上归因于暴露和生活方式，但由于前列腺肥大和尿潴留，男性尿液中含有致癌物质的淤滞也可能增加风险。女性血尿通常归因于感染，导致膀胱癌的诊断延迟，因此，女性的癌症特异性和整体生存率下降。最近的研究表明，与男性相比，女性在某些膀胱癌中的激素受体和基因组差异的影响，这也可能部分解释了生存差异。

吸烟是一种重要的可改变的暴露方式，人群可归因的风险约为50％。职业接触包括苯染料和工厂化学品。慢性炎症性疾病，例如细菌性和血吸虫病（在北非尤为常见）感染，长期留置的Foley导管以及先前的膀胱增大均可能导致细胞增殖增加，从而导致尿路上皮恶性肿瘤。盆腔放疗（例如，对于前列腺癌，直肠癌或宫颈癌）和环磷酰胺（一种烷基化细胞毒性化学治疗剂），都会增加患膀胱癌的风险。

流行病学研究还证明了尿路上皮癌发展的遗传因素。在一系列超过,个同性双胞胎个体中，单卵双生双胞胎和双卵双生双胞胎的家族性风险估计百分比分别为9.9％和5.5％。在一项对近名膀胱癌患者的研究中，在14％的患者中鉴定出种系DNA变异会导致遗传性膀胱癌，其中83％的变异位于DNA损伤修复基因中。Lynch综合症是常染色体显性遗传综合症的一个例子，由DNA错配修复基因的高度渗透性改变引起。在Lynch综合征患者中可能发展出的其他肿瘤中，估计上尿路尿路上皮肿瘤的终生风险为0.4％到20％。然而，是否增加膀胱癌的风险仍存在争议。

病理生理学和分子生物学

膀胱癌是膀胱腔内的尿路上皮或“伞状”细胞癌。从解剖学上而言，尿路上皮癌包括膀胱，上尿路（肾盂和输尿管）和尿道近端的肿瘤。膀胱癌约占尿路上皮癌的90％至95％。从组织学上讲，膀胱癌包括75％的纯尿路上皮癌和25％的“变异”组织学，这给这种疾病的治疗增加了难度。

膀胱癌可以通过几种方式进行分类。根据世界卫生组织描述的标准化组织形态学特征，将其分为高等级与低等级疾病。肿瘤分期指定为膀胱壁浸润深度的量度。分离到尿路上皮（Ta期）和固有层（T1期）的肿瘤被认为是非肌肉浸润性膀胱癌（non–muscle-invasivebladdercancer，NMIBC），并且与侵袭肌肉（T2期）或超出肌肉的肿瘤（T3和T4期）的治疗方法不同），称为肌肉浸润性膀胱癌（muscle-invasivebladdercancer，MIBC）。原位癌（Carcinomainsitu，CIS）是一种独特的表型，定义为高度扁平的非侵入性病变，其复发和进展率特别高。

表1膀胱癌分型

肿瘤分级

浸润深度

Ta

非浸润性乳头状癌

T1

侵入固有层

T2

侵入固有肌层

T3

侵入周围组织

T4

膀胱外延伸至邻近器官

这些表型的基础是DNA和后续RNA表达水平的遗传改变，形成了具有预后，预测和治疗意义的独特分子亚型。最初的见解包括确定膀胱癌的高突变负担，类似于黑素瘤和肺癌，为其对免疫疗法的反应提供了生物学基础。来自多个小组的独立努力已经确定了低级别NMIBC（FGFR3，PIK3CA，STAG2，RTK/RAS/RAF途径基因）和高级别MIBC/进展性疾病（ERBB2，p53，RB1，MDM2，CDKN2A，KDM6A，ARID1A）的突变。肿瘤可分为分子亚型（例如腔，基底/鳞状），这些分子亚型可提示临床行为，例如对新辅助化学疗法的反应，对免疫疗法的敏感性和进展风险。

诊断

膀胱癌最常见的表现是肉眼可见或肉眼血尿，但患者也可能出现孤立的微观血尿（尿液分析显示每个高倍视野中有≥3的红细胞），排尿刺激性症状或影像学上偶然发现的肿瘤。镜下血尿患者患膀胱癌的风险约为4％，肉眼血尿患者患膀胱癌的风险约为16.5％。下表给出了指南推荐的检查方法。肉眼血尿的评估包括膀胱镜检查对膀胱的可视化以及横断面尿路造影对上尿路（即肾，肾盂和输尿管）的成像。

表2膀胱癌的诊断程序

定义

程序

无症状的镜下血尿

低风险：6个月再次尿液分析或膀胱镜检查和肾脏超声检查

重复尿液分析时血尿仍为初始低风险：

重新分类为中或高风险并进行相应的检查。

中风险：膀胱镜检查和肾脏超声检查。

高风险：膀胱镜检查和逆行上尿路造影。

CT尿路造影是首选，但如果同时存在CT和MRI的禁忌症，则可选择MRI尿路造影或肾脏超声和逆行肾盂造影。

如果检查结果为阴性，则在12个月内重复尿液分析。

如果仍为阴性，停止进一步评估。

如果是阳性，就需要进行额外评估启动共同决策。

根据正确收集的尿液分析，每个高倍镜视野下≥3个RBC

排除良性原因：感染、月经、剧烈运动、内科肾脏疾病、病毒性疾病、外伤、最近的泌尿外科手术

无论抗凝状态如何，均建议进行检查

对患者进行风险分层以指导检查

尿液中可见血

用于膀胱评估的膀胱镜检查：

逆行上尿路造影：

CT尿路造影是首选，但如果同时有CT和MR的禁忌症，则可选择MRI尿路造影或肾脏超声和逆行肾盂造影

颜色范围从深棕色/橙色到鲜红色

可能含有可能阻塞尿道的凝块

排除类似良性原因

无论抗凝状态如何，均建议进行检查

解读文献

LenisAT,LecPM,ChamieK,MSHSM.BladderCancer:AReview.JAMA.;(19):–.doi:10./jama..