疑似癌症成人篇新版NICE指南直观总

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疑似癌症（成人篇）：新版NICE指南直观总结

作者：刘思旸译、吴一龙校

来源：英国医学杂志中文版年11期

一般认为，癌症的早期诊断可降低发病率和病死率。英国国家健康与临床优选研究所(NICE)修订了年发布的指南，更新了关于社区医疗中疑似癌症患者的认识和转诊这部分内容。全部指南可总结为两部分：一部分适用于儿童（15岁及以下）和青少年（16-24岁）（见本刊年第12期）；另一部分适用于成年人。分开制定成年人及儿童和青少年的指南表明二者的转诊途径不同。然而在临床实践中，根据年龄和地方安排的不同，16-24岁的年轻人可根据具体情况，选择适用成人或儿童的转诊途径。

新版指南重要改变：

着重依赖社区医疗就诊时收集到的临床证据，而不是二级医疗服务单位，第一部利用风险阈值来支持急诊筛查肿瘤这一指导意见的指南。

指导意见：

假设患者有一个完整的病史、临床检查和初始的血液检测结果

推荐成人进行急诊筛查的风险阈值为3%或者更高，但在初次检测可行的情况下，对儿童和青少年选择较低的风险阈值

指南依靠的证据主要来源于中等质量的观察性研究。每条建议的证据均包含在全篇指南中，此处为便于阅读省去证据，

将会增加检查或癌症转诊的数量；使用直接检测的方法可以降低成本，但是需要组织形式的变化

当由于特殊原因导致指南与患者具体表现不符时，要求临床医师相信自己的临床经验

指南建议

定义

紧急转诊——2周内·

高度紧急转诊-48小时内

直接检测——初诊后即需要接受和追踪的检测

可疑肿瘤转诊路径——2周内提供咨询

胃肠道或腹部特征（表1）

腹部症状比较常见，并且通常为良性疾病。一些腹部症状与特定的肿瘤相关。其他症状，例如腹痛，可能是多种肿瘤的共同表现。

出血（表2）

异常出血是癌症的高危表现之一，可能的肿瘤部位往往比较明显。

妇科特征（表3）

卵巢肿瘤的建议发表在年新版指南并未对此部分进行修改，因此这里省略这部分内容。虽然异常出血是妇科肿瘤的一个显著特征，但其他症状依然可能出现。

包块或肿块（表4）

除了对不明原因出现乳房肿块的30岁及以上女性推荐至肿瘤科医师就诊外，其他情况下相关支持证据较少。

神经症状（表5）

脑恶性肿瘤相对少见，主要表现为神经功能缺损或颅内压增高的症状。

口腔病变（表6）

口腔恶性肿瘤患者可能就诊于普通医师或牙医，后者在这一领域经验较多。

呼吸系统特征（表7）

40岁以上出现咯血的患者建议转诊（见“出血”）。从上述指南可以看出胸部X线检查已经被广泛推荐。

肌肉骨骼特征（表8）

背痛是一种常见的初诊症状，但它很少能提示胰腺癌、骨髓瘤等肿瘤转移。

皮肤或表观特征（表9）

这类肿瘤根据不同的外观表现进行区分。有些乳腺癌并不表现为一侧乳腺肿块，而是乳头回缩或不明分泌物，或乳头佩吉特(Paget)病（类似于单纯湿疹）。

泌尿系统特点（表10）

泌尿系统肿瘤常表现为血尿，但其他症状也可发生，并且这部分患者容易误诊。

肿瘤非特异性表现（表11）

有些症状提示患某种癌症的可能，但具体的癌症部位可能不明显。具有这些症状特点的患者可能会面临转诊多个地点的风险，即所谓的乒乓患者。

初级检查结果（表12）

癌症初级检查包括(a)非特异性检测，特别是全血细胞计数，经常在最初没有怀疑为肿瘤疾病时进行检测，可反映贫血或血小板增多；或(b)怀疑患有特定恶性肿瘤时检测，如前列腺特异性抗原的检测可提示患前列腺癌的可能。

患者如何参与

参与修订指南的委员会成员确定参与的患者。将对本指南建议做出了贡献的患者总结在此。

深入认识新版指南

英国和其他国家普遍认为，肿瘤的早期诊断得益于行动，例如宣传活动、癌症筛查，以及有症状肿瘤的诊断。同时英国乃至世界范围内，疑似肿瘤患者的转诊率5、肿瘤的检查率6，以及临床预后也在悄然发生变化。

由于患者经常在社区医疗就诊时就被怀疑患有肿瘤，因此医师必须辨识患者初诊时的症状。以前的方法，包括之前指南的临床证据主要来自二级医疗服务，造成这种情况的部分原因是社区医疗就诊资料的缺失。如今可利用的初级就诊资料已越来越多。

新版指南是第一部利用风险阈值来支持急诊筛查肿瘤意见的指南。3%这一急诊筛查肿瘤的风险阈值受到了广泛认同：这一阈值综合了多个方面的考虑，包括预期利益和成本、患者的偏好，以及资源的影响。但是，在社区医疗中，儿童和青少年的阈值要降低。

方法

本版指南没有修改年版中关于卵巢肿瘤的建议。方法学和卫生经济学证据的使用遵循指南制定的标准方法。通过系统评价合并成一项社区医疗中的症状筛选模型。每个研究使用QUADAS工具进行质量评估，超过3个研究报道了“症状／肿瘤类型”这一成对信息，之后利用荟萃(meta)分析给出综合的风险评估值。对每一个临床问题，指南以总结合适的临床证据和经济学证据为基础，给出建议。

指南制定组成员包括1位主席、1位临床医学负责人、患者代表、全科医生（他们当中的一些人还承担额外的工作，比如医疗保健服务）、1名肿瘤学家、1名放射科医生、1名肿瘤二级医疗经理，以及必要时增加专家顾问。制定指南最初版本时就会进行利益相关协商，之后在就相关问题进行修改。

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