说起泌尿系感染，大家普遍就会想到尿频、尿急、尿痛等症状，但有些尿路感染患者的尿路感染症状不是很明显，反而表现为全身急性感染、急性腹痛、胃肠功能紊乱等不典型症状，不容易鉴别，一旦延误病情容易发展为急性局灶性细菌性肾炎，这种肾炎是非常危险的。今天医院肾内科杨云华主任，请专家为大家讲解不典型的泌尿系感染和急性局灶性细菌性肾炎。
典型病例一患者女，32岁，因尿频尿急尿痛1周，发热伴畏寒寒战2天就诊，体温最高达39.5度，伴呕吐，考虑急性肾盂肾炎。入院前Ｂ超示：右肾小结石，左肾、膀胱未见明显异常；入院后查泌尿CT示：右肾低密度灶，右侧肾周脂肪毛糙，左肾结石不除外。查上腹强化CT：双肾多发病变，考虑炎性建议临床密切观察及治疗后复查，右肾囊肿。查肾强化MR提示双肾炎症病变。经科室讨论修正诊断为急性局灶性细菌性肾炎，给予抗感染1月，患者症状改善出院，出院前查双肾强化MR提示病变较前明显吸收，嘱3月后复查双肾CT。随诊治半年，患者病情平稳。
典型病例二患者男，３４岁，因间断全程肉眼血尿１周就诊，外院Ｂ超示右肾中下极皮质增厚、回声降低；CT示右肾中极２.４cm×３.４cm类圆形结节影，增强扫描见不均一强化，实质期密度减低，提示肾癌可能（图１A、１B）。入院查尿常规示潜血：＋＋＋＋；Ｂ超示右肾中部稍高回声团块；数字减影血管造影（DSA）见右肾上极异常扭曲血管团影。初步诊断右肾占位，出血或炎症可能。经抗炎对症治疗，患者血尿症状消失，于1个月后（图1C、1D），3个月后复查CT示病灶最大直径1.4cn，平扫见右肾实质内楔形低密度影、边界欠清、无包膜、有肾周筋膜增厚表现，增强后实质期呈明显不均匀强化，边缘清晰（图１E、１F），据此诊断为急性局灶性细菌性肾炎。
患者不同时期CT平扫及实质期增强图像
A、B：初次就诊；C、D：抗炎治疗1个月后；E、F：治疗3个月后增强表现（箭头所指处为病灶区）
指导专家
杨云华
肾内科主任
专业擅长：急、慢性肾小球肾炎、肾病综合征、糖尿病肾病、高血压肾病、难治性高血压、急慢性肾衰竭，尿路感染。
门诊时间：周二上午、周三下午
泌尿系感染常见症状
泌尿系感染是临床上常见的疾病，女性多见，最常见症状为尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激征，伴血尿、患侧或双侧腰痛；重症患者有全身感染的症状如寒战、高热、头痛、恶心、呕吐、食欲不振等，常伴有血白细胞计数升高和血沉增快。
泌尿系感染非典型症状
临床上有些患者发生尿路感染无明显尿路刺激症状，容易误诊，需注意。主要变现为：①以全身急性感染症状为主要表现，而尿路局部症状不明显；②尿路症状不明显，而主要表现为急性腹痛和胃肠道功能紊乱的症状；③以血尿、轻度发热和腰痛等为主要表现；④无明显尿路症状，仅表现为背痛或腰痛；⑤少数人表现为肾绞痛、血尿；⑥完全无临床症状，但尿培养细菌定量，菌落计数≥/ml。
注意
临床医师在尿路感染诊疗过程中应注意以下几点
首诊医生在给予抗菌药物之前先做体液培养，完成体液培养后应首先使用能够覆盖大肠埃希菌的抗菌药物，根据临床疗效及体液培养结果决定是否更换抗菌药物；
病情迁延、反复发热或肾超声提示肾体积增大者应做肾脏强化CT检查以明确是否为急性局灶性细菌性肾炎（AFBN）；
多重耐药、保留导尿所致感染或ESBL阳性大肠埃希菌感染者应选用碳青霉烯类抗菌药物治疗；
抗菌药物的疗效判断以临床为主，不论体外药物敏感试验如何，用药72h(最长不超过96h)体温不降、症征不减轻者应及时换用抗菌药物，避免延误病情；
积极治疗合并症或并发症同样非常重要。
杨主任讲，急性局灶性细菌性肾炎好发于青壮年，起病急，主要表现为高热、寒战、尿路刺激征、腰痛或腹痛，患侧肾肾区可有叩击痛，实验室检查可见血白细胞及中性粒细胞比例升高，白细胞尿和菌尿，强化肾CT示肾脏多发楔形、扇形、片状、类圆形乃至整个肾脏低灌注，抗菌药物治疗后低密度病灶消失或接近消失。近年来，内科对该病的诊断和治疗逐渐重视，开展了泌尿系统影像学的普查，通过早期明确诊断，及时给予有效的抗菌药物足疗程治疗，该病可以临床治愈。
肾内科邓长财供稿
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