会诊回放中国泌尿肿瘤MDT佳北

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医院周利群教授、医院魏强教授和中医院邢念增教授的倡导下，“中国泌尿肿瘤MDT佳之——医院、医院、中医院线上MDT联合会诊”于10月31日16:30，依托《中国泌尿肿瘤MDT会诊平台》，通过远程互联网连线的方式召开。

案例一

患者男，73岁，前列腺癌。

主诉：体检发现PSA升高。

6年前（年），体检tPSA.5ng/ml。MR：前列腺癌累及左侧精囊腺及会阴体部。骨扫描：L5椎体病变，转移可能。外院前列腺穿刺活检（-9-18）：穿刺13针，均可见前列腺癌，肿瘤成分占比30-90%，局部可见神经侵犯。Gleason评分4+5=9分。于是开始曲普瑞林+比卡鲁胺内分泌治疗。.05.01PSA最低降至0.，于是停用内分泌治疗。.02.01PSA升至4.ng/ml，恢复内分泌治疗。PSA下降后缓慢上升，.03.17使用撤退治疗仍不见效，-8换用氟他胺，一月后因肝功能损害停用，复查骨扫描：L5椎体病变，较年无明显变化。患者自-9-21起放射治疗科行调强放疗，前列腺及精囊区76Gy/38次/53天，椎体转移区60Gy/23次/32天，盆腔淋巴结引流区46Gy/23次/32天。复查盆腔MR：前列腺癌治疗后改变，前列腺左侧异常信号，尖部受累。左侧精囊腺信号减低，治疗后改变可能大。.12.17PSA降至1.81后逐渐上升。-5-20参加恩杂鲁胺临床试验，筛选期：tPSA16.95ng/ml，MR及骨扫描提示L2转移可能。-6-17随机后开始服药。-5-15，增强CT，颈胸椎低密度灶，部分范围增大，部分新发，提示转移。骨扫描：双侧肱骨头、C7椎体、T8-9椎体代谢增高，考虑转移，部分新发。.06.12PSA.7ng/ml。-7-12再次复查CT及骨扫描：多发椎体、肋骨转移，双侧肱骨头转移。中心确认进展，-7-19退出临床试验。患者自年6月底出现右肩部疼痛，逐步发展为右上肢活动受限。-7-19确诊右侧肱骨外科颈骨折，行肱骨头置换手术治疗。病理证实为转移性前列腺癌。-8-14开始化疗第1-4周期：多西他赛+地塞米松，第5-9周期：多西他赛+卡铂+地塞米松。因骨髓抑制未行第10周期化疗。治疗后PSA控制不满意，持续曲普瑞林药物去势治疗、唑来膦酸护骨治疗，疾病继续进展。.07.30PSA.6ng/ml。.08.01起阿比特龙+地塞米松治疗，.10.09PSA：.2ng/ml。

会诊目的

一、患者首次确诊前列腺癌（cT4N0M1b）治疗选择？

二、-8就诊我院，换用氟他胺，一月后因肝功能损害停用，复查骨扫描：L5椎体病变，较年无明显变化下一步治疗？

三、患者恩杂鲁胺临床试验失败后下一步治疗方案？

四、患者化疗使用后下一步治疗方案？

一、患者初诊时为年，按当时的治疗理念，患者为cT4N0M1b，无发行根治性治疗，应首选内分泌治疗联合骨保护剂。

按目前的治疗理念，患者为寡转移状态，在全身ADT治疗基础上可联合使用阿比特龙或多西他赛，具体应进一步完善全身检查及组织病理，分子病理特征，结合患者症状，全身一般情况而定。在全身治疗有效基础上，原发灶局部可考虑放疗。

二、患者目前处于mCRPC阶段，根据指南应在ADT基础上，使用新型内分泌治疗或多西他赛化疗，可根据患者具体情况决定。

同时对于患者目前的状况，可行PSMA检查明确全身病灶情况。

三、可考虑使用多西他赛化疗，阿比特龙，镭等治疗。

四、患者目前阿比特龙联合地塞米松，PSA目前稳定，可继续使用该治疗方案。另外可考虑基因检测BRACA基因突变情况，若有突变可使用奥拉帕尼等PARP抑制剂。有条件的单位可使用放射性核素治疗，但患者化疗后骨髓抑制严重，应谨慎使用。

案例二

患者男，71岁，前列腺癌。

年4医院行经尿道前列腺电切术，术前PSA7.07ng/ml。术后病理结果示前列腺导管腺癌。自述术后出现尿失禁，2月后逐渐恢复。术后1月复查PSA：10.95ng/ml。全身骨扫描未见明确异常。MRI检查（-5-20）：前列腺呈术后改变，前列腺体积增大，信号不均。前列腺右侧外周带及中央带可见异常信号结节，向外突出，边界不清，范围约3.0x2.5cm，T1WI等信号，T2WI等低信号，DWI高信号，增强扫描明显不均匀强化。扫描范围内耻骨及坐骨信号不均。于是开始达菲林15mg每3月注射，3月后复查，PSA下降至0.08ng/ml。MRI检查（-9）：前列腺呈术后改变。前列腺体积较前缩小，信号不均。前列腺右侧外周带及中央带异常信号结节，边界不清，范围约2.4x1.7cm，较前缩小，T1WI等信号，T2WI等低信号，DWI高信号，增强扫描明显不均匀强化。双侧髂外血管区小淋巴结，较前缩小、减少，大者约0.3cm。扫描范围内髂骨、耻骨及坐骨T1WI信号不均，较前好转。患者拒绝根治性治疗，要求内分泌治疗。后PSA逐渐上升，治疗14个月后PSA升至0.ng/ml。MRI检查（-8）：前列腺呈术后改变。前列腺体积较前缩小，信号不均。前列腺右侧外周带及中央带异常信号结节，边界不清，范围约2.1x1.4cm，较前略缩小，T1WI等信号，T2WI等低信号，DWI高信号，增强扫描明显不均匀强化，以上请结合临床。盆腔未见明确肿大淋巴结。扫描范围内髂骨、耻骨及坐骨T1WI信号欠均匀，同前相仿。于是行3D腹腔镜腹膜外根治性前列腺切除术+盆腔淋巴结清扫术。术后病理：前列腺中央区和外周带组织中仍见分化差的腺癌浸润，主体呈实性巢片状排列，可见少量腺管形成，结合病史及免疫组化，符合导管腺癌。瘤细胞轻度退变，可见慢性炎细胞浸润及局部纤维化，符合轻度治疗后改变。肿瘤侵透部分区域前列腺被膜达周围纤维脂肪，并侵犯前列腺尿道部，未累及双侧精囊腺肿瘤邻近前列腺上、下切缘。环周切缘未见癌。淋巴结未见转移癌（0/6），（前列腺周围脂肪淋巴组织）0/2，（左盆腔淋巴结）0/3，（右盆腔淋巴结）0/1，pTNM：pT3aN0。术后1月PSA降至0.08。

会诊目的

一、患者首次电切术后临床诊断？下一步治疗？

二、患者前列腺癌根治术后下一步治疗？辅助外放疗？内分泌治疗？严密监测+挽救性放疗？

一、患者诊断前列腺导管腺癌（cT3aN0M0），在明确病理情况下，若患者身体状况良好，无手术禁忌，可考虑行前列腺癌根治术或放疗。

二、患者术前已经处于M0CRPC阶段术后切缘均为阴性，因此局部治疗非常成功。后续应在评估患者全身状况情况下，先行诸如PET/CT，PSMA等检查，明确有无其他部位转移情况下制定治疗方法。

中国泌尿肿瘤MDT佳

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（来源：智慧MDT）