AUA2016年泌尿系结石指南撷英

AUA--2016年泌尿系结石指南撷英

美国今年泌尿系结石的指南已公布，现挑选其中一部分可能是大家感兴趣的内容，和大家一起分享。

AUA的泌尿系结石外科医治指南先是针对不同人群和部位的结石有概括性的数条指南，正文再对每条指南给予分析和详解，本文依照指南的顺序，挑选一些概括的指南，部份给予注释和个人理解，有翻译和理解不到位的地方，请同道们批评。小标题序号依照原文的标题，这样有利于大家从原文中寻觅和比较。

背景

泌尿系结石是常见和昂贵的疾病，超过8.8美国人被这个疾病影响，直接和间接的花费每一年到达好几十亿美元。肾结石的外科医治是复杂的，由于多种医治方式之间存在竞争，而对一些特定的患者，可能不止一种医治方法是适合的。因此，适合医治方案的选择，取决于结石本身特点和患者本身特点。

1、成人输尿管结石的医治

7、输尿管远端结石，10mm，没有并发症，建议守旧医治withorwithoutmedicalexpulsivetherapy,（MET），（证据等级：B）。

9、对大多数患者来讲，守旧医治周无效的话，建议尽快干预医治。（证据等级：C）。

12、药物医治无效，怀疑胱氨酸结石或尿酸结石，推荐输尿管镜碎石术URS（证据等级：专家意见）。

14、URS术后不放置双J管，需要同时满足以下所有5个条件：术中没有输尿管损伤；没有证据表明有输尿管狭窄或解剖结构异常致使术后排石困难；对侧肾功能正常；患者没有肾功能伤害；不计划做二期URS。（证据等级：A）（作者注：请注意，这条证据等级为A，这是结石指南中唯一的一个A级证据！看来对无管化的要求较高，感觉成人的输尿管镜手术，为了安全起见，绝大多数会保存双J管，我们对部份婴幼儿和儿童的输尿管软镜手术会选择无管化，比率要高于成人）。

16、医生可以使用抗毒蕈碱药物和a受体阻滞剂来减少双J管致使的不适，（证据等级：B）。

17、对ESWL或URS医治失败或不愿接受此类医治方法的患者，医生可以给予PCNL，腹腔镜，开放或机器人辅助手术。（证据等级：C）。

2、成人肾结石的医治

21、对伴随症状的非下极结石，如果结石负荷20mm，医生可以给予ESWL或URS。（证据等级：B）。

22、对有伴随症状，结石总负荷20mm的患者,PCNL作为首选医治。（证据等级：C）。

28、对肾盏结石，伴随症状（腰痛），没有致使阻塞，可以排除其他缘由致使的腰痛，也应当接受医治。（证据等级：C）。

29、对无症状，无阻塞的肾盏结石，医生因该给予积极的监测。（证据等级：C）。

30、有伴随症状的肾下盏≤10mm结石，医生应当给予SWL或URS。（证据等级：B）。

31、如果肾下盏结石10mm，SWL不应当作为一线医治。（证据等级：B）。

33、如果只是一个简单的PCNL，而且推断结石清除完全，放置肾造瘘管是一个可选项。（证据等级：C）。（作者注：意思是也可以不放肾造瘘管，但是证据水平为C，国内有很多学者做过无管化，特别随着超微通道展开的增多）。

34、软肾镜应当作为标准PCNL的一部分。（证据等级：B）。

（作者注：国内仿佛还达不到这个严格标准，术中过分的撬镜是出血的一个重要缘由，术中使用软肾镜可以避免过度撬镜，国内部份学者会使用软膀胱镜替换）

39、对那些不斟酌做PCNL的患者，医生可以给予分期的URS。（证据等级：C）。（作者注：向患者交代各种术式的优缺点，患者的主观意愿也是选择手术方案的重要参考）。

3、小儿输尿管结石或肾结石的医治

46、对小儿输尿管结石，10mm，没有并发症，建议守旧医治withorwithoutmedicalexpulsivetherapy,（MET），（证据等级：B）。（作者注：成人的这条指南是输尿管远端结石，而到小儿这里修改为输尿管结石，应当主要是斟酌小儿的排石能力比成人要强些。）

47、对解剖因素或身体体质因素，估计输尿管结石不会自行排出或守旧医治无效的患儿，医生应当给予URS或SWL。（证据等级：B）。

50、小儿结石的负荷≤20mm，医生可以将URS和SWL作为一线医治。（证据等级：C）。

51、小儿结石的负荷20mm时,PCNL和SWL都是可以接受的选择，如果选择SWL，需要放置双J管或肾造瘘。（证据等级：专家意见）。

52、对小儿上尿路结石患儿，除非合并解剖结构畸形，不应当选择开放或腔镜或机器人辅助手术。（证据等级：专家意见）。

4、孕妇合并输尿管结石或肾结石的医治

55、孕妇合并输尿管结石，症状控制良好，守旧视察应当作为一线医治。（证据等级：B）。

56、对守旧医治无效合并输尿管结石的孕妇，URS可以作为医治手段。双J管和肾造瘘管是可供选择的方案，不过双J管和肾造瘘管需要常常更换。（证据等级：C）。

5、对合并输尿管结石或肾结石的所有患者

26、对所有结石患者来讲，开放/腔镜/机器人手术都不是首选的一线医治，除非是一些少见病例：大而复杂的结石，合并解剖结构异常，或是那些伴随需要重建的手术。（证据等级：C）。

36、对绝大多数腔内手术来讲，应当保存安全导丝。（证据等级：专家意见）。（作者注：这点上老外还是比较谨慎的，国内在这方面的比率应该是低于老外，不过，对各种合并输尿管狭窄的手术来讲，保存安全导丝还是很有必要的）。

37、在处理结石前，提早使用抗菌药物医治是必要的，要根据尿培养和当地的抗菌谱来选择。（临床原则）

38、在内镜参与时，如果看见脓尿，医生应当：中断取石操作、建立适合的引流、继续抗生素医治并取得尿培养。（证据等级：C）。（作者注：这点上老外还是比较谨慎的，国内在这方面有所突破，有些学者在适合的患者遇到这种情况会继续PCNL，冲洗出脓尿，并在低压下加快碎石和完成手术。固然，URS手术时，集合系统压力偏高，是不是继续手术，需要结合患者的结石大小，输尿管条件，预计的手术时间和术者手术技能和经验谨慎判断是不是继续手术，术中发现脓尿，并不是绝对手术忌讳。但是对合并发热或少尿，肾功能不全的急诊患者，引流为上策，即使内镜看见石头，还是不要手痒为好）。

42、对那些未改良的具有出血偏向体质或需要延续抗凝医治或抗血小板医治的患者来讲，医生应当将URS作为一线医治。（证据等级：C）

以上是对今年AUA指南的粗浅理解，中科白癜风医院公众号，就各种结石医治展开讨论。作者肖荆，中科白癜风医院泌尿外科副主任医师，副教授，邮箱：doctorxiao2006@