泌尿系统结核

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病理

结核分枝杆菌经血行感染进入肾,主要在双侧肾皮质的肾小球周围毛细血管丛内,形成多发性微小结核病灶。由于该处血液循环丰富,修复力较强,如病人免疫状况良好,感染细菌的数量少或毒力较小,这种早期微小结核病变可以全部自行愈合.临床上常不出现症状,称为病理肾结核。但此期肾结核可以在尿中查到结核分枝杆菌。如果病人免疫能力低下,细菌数量大或毒力较强,肾皮质内的病灶不愈合逐渐扩大,结核分枝杆菌经肾小管达到髓质的肾小管袢处,由于该处血流缓慢、血液循环差,易发展为肾髓质结核。病变在肾髓质继续发展,穿破肾乳头到达肾盏、肾盂,发生结核性肾盂肾炎,出现临床症状及影像学改变，称为临床肾结核。绝大多数为单侧病变。

肾结核的早期病变主要是肾皮质内多发性结核结节,是由淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞和上皮样细胞形成的结核性肉芽组织,中央常为干酪样物质,边缘为纤维组织增生。随着病变发展，病灶浸润逐渐扩大.侵入肾髓质后病变不能自愈,进行性发展,结核结节彼此融合,形成干酪样脓肿,从肾乳头处破入肾盏肾盂形成空洞性溃疡,逐渐扩大蔓延累及全肾。肾盏颈或肾盂出口因纤维化发生狭窄,可形成局限的闭合脓肿或结核性脓肾。结核钙化也是肾结核常见的病理改变,可为散在的钙化斑块.也可为弥漫的全肾钙化。少数病人全肾广泛钙化时,其内混有干酪样物质,肾功能完全丧失.输尿管常完全闭塞，含有结核分枝杆菌的尿液不能流人膀胱,膀胱继发性结核病变逐渐好转和愈合,膀胱刺激症状也逐渐缓解甚至消失,尿液检查趋于正常,这种情况称之为“肾自截"(autonepreetrony)。但病灶内仍存有大量活的结核分枝杆菌,仍可作为病源复发,不能因症状不明显而予以忽视。

输尿管结核表现为黏膜、黏膜下层结核结节、溃疡、肉芽肿和纤维化，病变是多发性的。病变修复愈合后.管壁纤维化增粗变硬,管腔呈节段性狭窄,致使尿流下行受阻，引起肾积水,加速肾结核病变发展,肾功能受到进一步损害.甚至发展成为结核性脓肾,肾功能完全丧失。输尿管狭窄多见于输尿管膀胱连接部.肾盂输尿管连接处及中段者较少见。

膀胱结核起初为黏膜允血、水肿。散在结核结节形成，病变常从患侧输尿管口周围开始,逐渐扩散至膀胱的其他处。结核结节可互相融合形成溃疡、肉芽肿,有时深达肌层。结核性溃疡较少见,但可以累及全膀胱.病变愈合致使膀胱壁广泛纤维化和癥痕收缩,使膀胱璧失去伸张能力,膀胱容量显著减少(50ml),称为膀胱李缩(contraeturalbladder)。膀胱结核病变及挛缩膀胱常可致健侧输尿管口狭窄或闭合不全,形成洞穴样输尿管管口，膀胱内压升高,导致肾盂尿液梗阻或膀胱尿液反流.引起对侧肾积水。挛缩膀胱和对侧肾积水都是肾结核常见的晚期并发症。膀胱壁结核溃疡向深层侵及.偶可穿透膀胱壁与邻近器官形成瘘,如结核性膀胱阴道瘘或膀胱直肠瘘。

尿道结核主要发生于男性,常为前列腺、精囊结核形成空洞破坏后尿道所致,少数为膀胱结核蔓延引起。其病理改变主要是结核性溃疡、纤维化导致尿道狭窄,引起排尿困难,加剧肾功能损害。

临床表现

肾结核常发生于20~40岁的青壮年，男性较女性多见。儿童和老人发病较少,儿童发病多在10岁以上,婴幼儿罕见。约90%为单侧性。

肾结核症状取决于肾病变范围及输尿管、膀胱继发结核病变的严重程度。肾结核早期常无明显症状及影像学改变.只是尿检查有少量红细胞、白细胞及蛋白，呈酸性，尿中可能发现结核分枝杆菌。随着病情的发展,可出现下列典型的临床表现。

1.尿频、尿急、尿痛是肾结核的典型症状之一。尿频往往最早出现，常是病人就诊时的主诉。最初是因含有结核分枝杆菌的脓尿刺激膀胱黏膜引起,以后当结核病变侵及膀胱壁,发生结核性膀胱炎及溃疡,尿频加剧,并伴有尿急、尿痛。晚期膀胱发生挛缩，容量显著缩小，尿频更加严重，每日排尿数十次,甚至出现尿失禁现象。

2.血尿(hematuria)是肾结核的重要症状，常为终末血尿。主因是结核性膀胱炎及溃疡，在排尿终末膀胱收缩时出血所致。少数肾结核因病变侵及血管,也可以出现全程肉眼血尿;出血严重时,血块通过输尿管偶可引起肾绞痛。肾结核的血尿常在尿频、尿急、尿痛症状发生以后出现,但也有以血尿为初发症状者。

3.脓尿(pyuria)是肾结核的常见症状。肾结核病人均有不同程度的脓尿,严重者尿如淘米水样,内含有干酪样碎屑或絮状物.显微镜下可见大量脓细胞。也可以出现脓血尿或脓尿中混有血丝。

4.腰痛和肿块肾结核虽然主要病变在肾,但一般无明显腰痛。仅少数肾结核病变破坏严重和梗阻,发生结核性脓肾或继发肾周感染,或输尿管被血块、干酪样物质堵塞时,可引起腰部钝痛或绞痛。较大肾积脓或对侧巨大肾积水时,腰部可触及肿块。

5.男性生殖系统结核肾结核男性病人中约有50%~70%合并生殖系统结核。虽然病变主要从前列腺、精囊开始,但临床上表现最明显是附睾结核,附睾可触及不规则硬块。输精管结核病变时,变得粗硬并呈“串珠”样改变。

6.全身症状肾结核病人的全身症状常不明显。晚期肾结核或合并其他器官活动结核时,可以有发热、盗汗、消瘦、贫血、虚弱,食欲差和血沉快等典型结核症状。严重双肾结核或肾结核对侧肾积水时,可出现贫血、水肿恶心、呕吐、少尿等慢性肾功能不全的症状.甚至突然发生无尿。

诊断

肾结核是慢性膀胱炎的常见原因，因此,凡是无明显原因的慢性膀胱炎.症状持续存在并逐渐加重,伴有终末血尿;尤其青壮年男性有慢性膀胱炎症状,尿培养无细菌生长,经抗菌药物治疗无明显疗效;附睾有硬结或伴阴囊慢性窦道者,应考虑有肾结核的可能。近年来,部分肾结核病人的临床表现不典型,此类肾结核称为不典型肾结核。下列检在有助于诊断。

1.尿液检查尿呈酸性,尿蛋白阳性,有较多红细胞和白细胞。尿沉淀涂片抗酸染色约50%~70%的病例可找到抗酸杆菌,以清晨第一次尿液检查阳性率最高,至少连续检查三次。

若找到抗酸杆菌，不应作为诊断肾结核的唯-依据，因包皮垢杆菌.枯草杆菌也是抗酸杆菌,易和结核分枝杆菌混淆。尿结核分枝杆菌培养时间较长(4-8周)但可靠，阳性率可达90%,这对肾结核的诊断有决定性意义。

2.影像学诊断包括超声.X线、CT及MRI等检查。对确诊肾结核，判断病变严重程度,决定治疗方案非常重要。

(1)超声:简单易行,对于中晚期病例可初步确定病变部位,常显示病肾结构紊乱,有钙化则显示强回声,超声也较容易发现对侧肾积水及膀胱有无挛缩。

(2)X线检查:尿路平片(KUB)可能见到病肾局灶或斑点状钙化影或全肾广泛钙化。局限的钙化灶应与肾结石鉴别。静脉尿路造影(IVU)可以了解分侧肾功能、病变程度与范围,对肾结核治疗方案的选择必不可少。早期表现为肾盏边缘不光滑如虫蛀状，随着病变进展,肾盏失去杯形,不规则扩大或模糊变形。若肾盏颈纤维化狭窄或完全闭塞时,可见空洞充盈不全或完全不显影。肾结核广泛破坏肾功能丧失时,病肾表现为“无功能”,不能显示出典型的结核破坏性病变。根据临床表现,如果尿内找见结核分枝杆菌,静脉尿路造影一侧肾正常,另一侧“无功能"未显影,虽造影不能显示典型的结核性破坏病变,也可以确诊肾结核。逆行肾盂造影可以显示病肾空洞性破坏,输尿管僵硬,管腔节段性狭窄且边缘不整(图50-2)。

(3)CT和MRI:CT对中晚期肾结核能清楚地显示扩大的肾盏肾盂皮质空洞及钙化灶,三维成像还可以显示输尿管全长病变。

MRI水成像对诊断肾结核对侧肾积水有独到之处。在双肾结核或肾结核对侧肾积水,静脉尿路造影显影不良时,CT、MRI有助于确定诊断。

3.膀胱镜检查可见膀胱黏膜充血、水肿、浅黄色结核结节、结核性溃疡、肉芽肿及瘢痕等病变,以膀胱三角区和患侧输尿管口周围较为明显。结核性肉芽肿易误诊为肿瘤,必要时取活组织检查明确诊断。患侧输尿管口可呈“洞穴"状,有时可见混浊尿液喷出。膀胱挛缩容量小于50ml或有急性膀胱炎时.不宜作膀胱镜检查。

延误肾结核的诊断.临床上常见有下列两种情况:其一是满足于膀胱炎的诊治,长时间使用一般抗感染药物而疗效不佳时.却未进一步追查引起膀胱炎的原因。其二是发现男性生殖系统结核,尤其附睾结核,而不了解男性生殖系统结核常与肾结核同时存在,未作尿检查和尿找抗酸杆菌检查,有时还应作静脉尿路造影检查及泌尿系CT、CT三维重建(CTU)检查。

鉴别诊断

肾结核主要需与非特异性膀胱炎和泌尿系统其他引起血尿的疾病进行鉴别。

肾结核引起的结核性膀胱炎,症状常以尿频开始,膀胱刺激症状长期存在并进行性加重，一般抗感染治疗无效。非特异性膀胱炎主要系大肠埃希菌感染,多见于女性.发病突然,开始即有显著的尿频.尿急、尿痛。经抗感染治疗后症状很快缓解或消失,病程短促,但易反复发作。

肾结核的血尿特点是常在膀胱刺激症状存在一段时间后才出现，以终末血尿多见，这和泌尿系统其他疾病引起血尿不同。泌尿系肿瘤引起的血尿常为全程无痛性肉眼血尿。肾输尿管结石引起的血尿常伴有肾绞痛;膀胱结石引起的血尿,排尿有时尿线突然中断,并伴尿道内剧烈疼痛。非特异性膀胱炎的血尿主要在急性阶段出现,血尿常与膀胱刺激症状同时发生。但最主要是肾结核的尿中可以找见抗酸杆菌或尿结核分枝杆菌培养阳性,而其他疾病的尿中不会发现。

治疗

肾结核是全身结核病的一部分,治疗时应注意全身治疗，包括营养、休息、环境、避免劳累等。临床肾结核是进行性破坏性病变,不经治疗不能自愈,在有效抗结核药物问世之前,死亡率很高，主要治疗手段是作肾切除。随着链霉素(streptomyein)、异烟肼(isoniazid)、利福平(rifampiein)、吡嗪酰胺(pyrazinamide)等抗结核药物相继应用于临床治疗以后，对肾结核的治疗效果有了很大提高。肾结核的治疗应根据病人全身和病肾情况,选择药物治疗或手术治疗。药物治疗原则为早期，适量、联合.规律、全程。

1.药物治疗适用于早期肾结核，如尿中有结核分枝杆菌而影像学上肾盏、肾盂无明显改变,或仅见一、两个肾盏呈不规则虫蛀状,在正确应用抗结核药物治疗后多能治愈。

抗结核药物种类很多,首选药物有吡嗪酰胺、异烟肼、利福平和链霉索等杀菌药物,其他如乙胺丁醇、环丝氨酸、乙硫异烟胺等抑菌药为二线药物。

目前常用抗结核药物治疗方法:吡嗪酰胺1.0-1.5g/d(2个月为限，避免肝毒性),异烟肼mg/d(可引起末梢神经炎)，利福平mg/d,维生索C1.0g/d,维生素B。60mg/d顿服。

如果膀胱病变广泛.膀胱刺激症状严重,头2个月可加用肌注链霉素(需作皮试)1.0g/d,服用吡嗪酰胺2个月后改用乙胺丁醇1.0g/d。因抗结核药物多数有肝毒性,服药期间应同时服用保肝药物，并定期检查肝功能。链霉素对第八对脑神经有损害,影响听力,一旦发现应立即停药。

药物治疗最好用三种药物联合服用的方法,降低治疗过程中耐药的发生可能性.并且药量要充分,疗程要足够长.早期病例用药6~9个月,有可能治愈。实践证明,药物治疗失败的主要原因是治疗不彻底。治疗中应每月检查尿常规和尿找抗酸杆菌,必要时行静脉尿路造影,以观察治疗效果。连续半年尿中未找见结核分枝杆菌为稳定阴转。5年不复发即可认为治愈.但如果有明显膀胱结核或伴有其他器官结核，随诊时间需延长至10-20年或更长。

2.手术治疗凡药物治疗6-9个月无效，肾结核破坏严重者,应在药物治疗的配合下行手术治疗。肾切除术前抗结核治疗不应少于2周。

(1)肾切除术:肾结核破坏严重,而对侧肾正常,应切除患肾。双侧肾结核一侧广泛破坏呈“无功能”状态,另-侧病变较轻,在抗结核药物治疗一段时间后,择期切除严重的一侧患肾。肾结核对侧肾积水,如果积水肾功能代偿不良,应先引流肾积水,保护肾功能.待肾功能好转后再切除无功能的患肾。近年来已开展腹腔镜下结核肾切除术.取得较好的效果。

(2)保留肾组织的肾结核手术:如肾部分切除术,适用病灶局限于肾的一极;结核病灶清除术,适用局限于肾实质表面闭合性的结核性脓肿,与肾集合系统不相通。上述结核病变经抗结核药物治疗3~6个月无好转,可考虑作此类手术。近年这类手术已很少采用。

(3)解除输尿管狭窄的手术:输尿管结核病变致使管腔狭窄引起肾积水.如肾结核病变较轻,功能良好,狭窄较局限,狭窄位于中上段者,可以切除狭窄段,行输尿管对端吻合术;狭窄靠近膀胱者,则施行狭窄段切除,输尿管膀胱吻合术,放置双J形输尿管支架引流管,术后1-2个月拔除。

(4)挛缩膀胱的手术治疗:肾结核并发挛缩膀胱.在患肾切除及抗结核治疗3~6个月,待膀胱结核完全愈合后,对侧肾正常、无结核性尿道狭窄的病人。可行肠膀胱扩大术。挛缩膀胱的男性病人往往有前列腺、精囊结核引起后尿道狭窄,不宜行肠膀胱扩大术,尤其并发对侧输尿管扩张肾积水明显者,为了改善和保护积水肾仅有的功能,应施行输尿管皮肤造口或回肠膀胱或肾造口这类尿流改道术(图50-3)。