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目前乳腺癌和卵巢癌的基因检测热点很多，涉及分子分型、药物敏感耐药、动态监测等。多基因检测比如乳腺癌的21基因表达检测，遗传性乳腺癌/卵巢癌综合征的基因筛查都写入指南中。针对BRCA基因的检测技术要求和解读规则也出台很多指导文件。
但是妇科肿瘤中还有宫颈癌、子宫内膜癌、外阴肿瘤，这些肿瘤目前获批靶药少，临床标准治疗获益也不显著，依旧手术化疗为主。所以针对这些妇科肿瘤，基因检测的应用为这些人群的诊断、预后、药物选择提供一些参考。
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子宫内膜癌
子宫内膜癌在发达国家是女性生殖系统最常见的恶性肿瘤，在我国居女性生殖系统恶性肿瘤的第二位，据年国家癌症中心统计，我国发病率为63.4/10万，死亡率21.8/10万。相关危险因素包括高水平的雌激素（可能由肥胖、糖尿病、高脂肪饮食引起），初潮早，未育，绝经延迟，林奇综合征（LynchSyndrome），高龄（55岁以上）以及应用激素替代和他莫昔芬等。
目前子宫内膜癌分成两型，I型：子宫内膜样癌，与雌激素相关，伴肥胖和代谢综合征，预后较好。II型：非子宫内膜样癌，与雌激素无关，不伴肥胖和代谢综合征，预后较差。但是这样的分型依旧无法满足临床治疗的需求。依旧有患者介于两者之间，且对现有治疗临床反应不好。
年Nature杂志报道了子宫内膜癌的分子分型：POLE强突变、微卫星不稳定高突变、低拷贝数和高拷贝数。子宫内膜癌中的POLE突变型和MSI高突变型具有肿瘤突变负荷较高的特征，可能是PD-1/PD-L1阻断治疗的获益人群。该分子分型为子宫内膜癌个体化免疫治疗提供了新的临床治疗策略。
子宫内膜癌4种分子类型
该研究还分析了子宫内膜癌的通路。其中Ⅰ型子宫内膜癌集中在Ras（0～25%），包括PI3K/AKT/MTOR信号通路改变，肿瘤抑制基因磷PTEN失活（30%～80%），卫星不稳定性和β-catenin基因突变（20%～50%）；Ⅱ型子宫内膜癌最常见的两种基因突变是HER2基因扩增（17%～30%）和TP53基因突变（0～90%）。两种类型子宫内膜癌均有PI3K途径改变。
子宫肿瘤NCCN指南中，推荐子宫内膜癌的治疗涉及HER2阳性使用抗ERBB2抗体；激素治疗、依维莫司、免疫治疗（帕博利珠单抗，仅限MSI-H）。
子宫内膜癌的指南-系统治疗
子宫内膜癌的靶药临床研究
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宫颈癌
宫颈癌是女性恶性肿瘤发病率第2位的肿瘤，根据世界卫生组织（WHO）的数据，每年有新增病例53万，约25万女性因宫颈癌死亡，其中发展中国家占全球的80％。西方发达国家由于宫颈癌筛查的普及，宫颈癌发病率缓慢下降。在中国，每年新增宫颈癌病例约14万，死亡约3.7万。
宫颈癌组织学分类为鳞癌、腺癌、腺鳞癌、透明细胞癌、肉瘤等。宫颈癌的主要病因是高危型HPV的持续感染，在99%的宫颈癌中都能检出HPV，尤其是高危型的HPV16/18。
年Nature杂志报道个原发性宫颈癌的基因谱图。发现宫颈癌存在显著的APOBEC突变模式。APOBEC基因编码胞嘧啶脱氨酶，参与DNA修复，也参与免疫系统对病毒感染的攻击。富含APOBEC突变的样本中免疫通路明显上调。此外发现宫颈癌存在SHKBP1、ERBB3、CASP8、HLA-A和TGFBR2显著突变，这些基因和小分子抑制剂和免疫治疗有一定提示作用。
宫颈癌的分子谱图
该研究分析了宫颈鳞状细胞癌和腺癌中的RTK、AKT和MAPK信号通路。图中显示了基因通路，以及鳞状细胞癌和腺癌的基因突变百分比。鳞状细胞癌与腺癌的基因突变频率有显著性P值(P0.05,Studentst检验)，图中星号标记的基因差异显著。
宫颈鳞状细胞癌和腺癌中的RTK、AKT和MAPK信号通路
V2宫颈癌NCCN指南提到，免疫治疗（帕博利珠单抗）可以做二线治疗考虑。且需要进行PDL1表达或MSI的检测。
目前宫颈癌也有其他靶药的临床研究报道。
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外阴癌
外阴癌是一种少见的恶性肿瘤，占所有女性生殖道恶性肿瘤的3%～5%，多发生于绝经后的老年妇女。肿瘤可发生于外阴的皮肤、黏膜及其附件组织，主要病理类型有鳞状细胞癌、腺癌、基底细胞癌、恶性黑色素瘤、肉瘤，还包括转移性癌。
外阴癌的发生率呈上升趋势，是因为75岁及以上老龄妇女外阴癌的发病率增加，可能与外阴的硬化苔藓病变等非肿瘤性上皮病变和高龄导致上皮细胞出现非典型性增生有关，并且50岁以上的外阴上皮内瘤变（vulvalintraepithelialneoplasia，VIN）发病率呈上升趋势。与人乳头瘤病毒（HPV）感染（主要是人乳头瘤病毒16和18型）相关的外阴癌，VIN是其癌前病变，80%未治疗的外阴高级别上皮内瘤变可进展为外阴浸润癌。
V1外阴鳞状细胞癌NCCN指南提到，系统治疗可考虑厄洛替尼和二线治疗考虑免疫治疗（帕博利珠单抗），但是免疫治疗需要进行PDL1表达或MSI的检测。
厄洛替尼的推荐基于一项外阴鳞癌的Ⅱ期临床试验，共41例患者入组，结果临床总有效率为67.5%，部分反应(PR)11例(27.5%)，稳定疾病(SD)16例(40.0%)，进展性疾病7例(17.5%)。反应持续时间短。所有治疗前和治疗后活检均显示2-3+EGFR染色。14例患者中5例(35%)EGFR扩增(n=3)或高多体/三体(n=2)。没有测到EGFR突变。这5例患者要么PR(n=3)要么SD(n=2)。
对于外阴鳞癌的EGFR表达或扩增的临床意义，目前也有综述进行了汇总，初步提示EGFR表达或扩增可能和预后不良相关。
针对外阴癌的临床试验也在开展中。
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阴道癌
阴道癌是指病灶原发于阴道癌症。罕见，仅占女性生殖道恶性肿瘤的2%。阴道也是女性生殖系统恶性肿瘤（宫颈癌、外阴肿瘤、子宫内膜癌、滋养细胞疾病）的常见转移部位。若病灶侵犯宫颈、累及宫颈外口，应归为宫颈癌；若病灶局限于尿道，则诊断为尿道癌；若病灶累及外阴，则诊断为外阴癌。
大部分阴道癌好发于绝经或老年妇女。年轻患者与宫颈上皮内瘤变和人乳头瘤病毒（HPV）感染相关。90%原发性阴道癌是鳞状细胞癌，腺癌罕见。高达30%原发性阴道癌患者有5年前患宫颈原位癌或浸润癌病史。部分阴道癌由阴道上皮内瘤变（VAIN）发展而来，亦可能诱发于既往盆腔放疗。
目前针对阴道癌尚无NCCN指南。JSGO（日本妇科肿瘤学会）外阴癌和阴道癌的治疗指南提到，针对阴道癌以手术、放疗化疗为主。我国V4阴道恶性肿瘤诊断与治疗指南提到，上阴道上段癌可参考宫颈癌的治疗，阴道下段癌可参考外阴癌的治疗。
目前尚无阴道癌的基因检测相关研究。
-参考文献
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