腰痛的真相

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中医院

就诊经过

年8月22日，一位62岁女性患者的尿液检测结果：WBC22.4个/ul↑,白细胞酯酶（+）,尿潜血（+）,但尿RBC仅3.5个/ul，尿比重1.,外观无色透明。因红细胞数量和干化学的潜血不相符而触犯复检规则，于是将尿液离心后显微镜检查发现镜下仅能见到少量上皮细胞，偶见白细胞，仔细辨认上皮细胞，发现形态有些不正常，表现为胞体偏大，核质比高，核膜清晰，胞质内见到很多颗粒和空泡存在(图1)，于是将标本再次离心后，用浓缩胸腹水的方法将尿沉渣高度浓缩，仅留10ul左右的尿沉渣推制了2张涂片，干燥后立即进行瑞氏染色。染色后的尿沉渣大部分为完整或破碎的尿路上皮细胞，随着浏览的视野增多，发现有少量核质比高的异常上皮细胞(图2)，但形态不典型，再仔细寻找，可偶见单个或成堆分布的胞体较大的上皮细胞具备染色质均匀细颗粒状，细胞核和细胞质中有多少不等的空泡，细胞质云雾状不均匀分布等肿瘤细胞的典型特征(图3)。于是在报告单备注：“尿沉渣涂片染色镜检找到可疑肿瘤细胞，建议做泌尿系统CT增强检查和尿脱落细胞学检查，以明确诊断”，将报告审核发布（图4）。

随后电话联系患者家属询问患者病情及诊治经过，原来患者2月前无明显诱因出现肉眼血尿，伴间断右侧腰痛，医院，予以对症止血治疗后肉眼血尿消失，但是尿液分析检查仍然是WBC.0个/ul，RBC.0个/ul，EC54个/ul，尿干化学白细胞酯酶阳性（+），尿蛋白（+），尿潜血（+++），虽然尿液中红细胞和白细胞明显增多，但是患者并没有尿路感染症状，为求进一步诊治来我院，曾因腰痛就诊于肾病科门诊2次，也因头痛、高血脂、高血压就诊心血管科3次，目前患者只有轻微腰痛的症状。随后通过LIS系统查到患者在此期间共做了5次尿液分析,5次尿比重分别为1.、1.、1.、1.、1.，尿液中的红细胞数量随着就诊时间逐渐减少至正常、蛋白转阴，尿白细胞在个/ul～39.2个/ul之间变化，而且5次均在报告单上注明：“已镜检复核”，但是均没有报告肿瘤细胞，这次是在我院做的第6次尿液分析。此时我们告知家属在尿中已经找到肿瘤细胞，建议家属拿着我们出具的尿液分析报告找临床医生开具泌尿系统CT增强检查和尿液脱落细胞学检查，以明确诊断。3天后，患者CT增强结果证实为膀胱后壁占位（图5-6），随后患者转入泌尿外科住院，年9月9日行膀胱镜电切术，并同时送检了尿沉渣找肿瘤细胞和术中切除组织送检病理。一周后尿沉渣病理报告：(尿液沉渣)结合免疫组化可见核大异型的肿瘤细胞（图7），术中切除组织的病理结果为：浸润性高级别尿路上皮癌，浸润至固有层（图8）。术后患者恢复良好，定期进行膀胱灌注化疗。10月25日复查泌尿系统B超显示：膀胱充盈尚可，壁不厚，光滑，内未见明显异常回声（图9）。

病例分析

通过患者的就诊过程，我们有2点需要加强和反思的方面：其一，对于临床医生来说，患者有泌尿系统疾病症状和/或阳性检查结果，需要做相关影像学检查辅助诊断。该患者以无痛血尿、腰痛发病和就诊，前后7次尿液分析结果异常，却没有给患者检查泌尿系统超声和CT扫描，仅仅根据尿液分析检查的红细胞和白细胞数量诊断泌尿系感染，患者没有尿路感染症状，缺乏诊断的必要证据。其二，对于检验人员来说，需要提高的不仅是检验技术，更重要的是责任心和诊断意识。前5次尿比重都比这次高，细胞数量亦比此次的细胞数量多，却恰恰在尿比重最低（SG1.）的第6次检查发现肿瘤细胞，其余均未报告肿瘤细胞。检验人员复检不仅需要