十七肾衰竭

十七、肾衰竭

急性肾衰竭是指由多种病因引起的短时间内几小时至几天肾功能急剧下降而出现的临床综合征患者既往可无或可有肾脏疾病。慢性肾衰竭是发生在各种慢性肾实质疾病基础上肾功能出现缓慢减退直至衰竭。两者的名称已被急性肾损伤和慢性肾脏病取代。

一急性肾衰竭

根据病因发生的解剖部位分为肾前性、肾性和肾后性肾前性最常见包括血容量减少、有效动脉血容量降低及肾内血流动力学改变。肾性约占25%~40%包括肾小球疾病、肾小管坏死、急性间质性肾炎及血管损伤。肾后性主要原因是急性尿路梗阻。肾前性致病因素可转化为肾性同一致病因素也可引起不同类型的急性肾衰竭。

1.询问病史要点

1尿量情况包括少尿ml/d和无尿ml/d恢复期尿量可达~ml/d。

2有无肾脏血流灌注不足病史包括①细胞外液丢失过多如大出血、胃肠道液体丢失、大量渗出等②心排量降低如心肌梗死、心肌病、肺栓塞等全身血管阻力减低如脓毒血症、肝衰竭等③血管阻力增加如肾动脉或静脉栓塞等。

3有无肾脏损害病史包括肾小球疾病如急进性肾小球肾炎肾缺血和肾毒性物质生物毒素、化学毒素、造影剂、肌红蛋白引起的肾小管坏死药物β-内酰胺类抗生素、利尿剂、细菌和病毒感染引起的急性间质性肾炎微血管和大血管病变引起的血管损伤等。

4有无尿路梗阻病史包括双侧肾脏和输尿管、膀胱、前列腺、尿道病变如结石、前列腺增生等肾、输尿管周围外在压迫性病变如盆腔肿瘤、腹膜后疾病。

5呼吸系统有无呼吸困难、胸闷、咳粉红色泡沫痰。循环系统有无高血压和心力衰竭。消化系统有无食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、消化道出血。神经系统有无意识障碍、躁动、谵妄、抽搐、昏迷。血液系统有无出血倾向、贫血。尤其要注意有无呼吸道、泌尿道等感染表现。

6有无水、电解质和酸碱平衡紊乱表现。代谢性酸中毒可抑制心肌收缩力进一步加重低血压。高钾血症可出现感觉异常、肢体麻木、软瘫严重时可导致室颤和停搏。低钠血症可引起脑水肿表现为嗜睡、反应迟钝。

2.体格检查

1注意体温、脉搏、呼吸、血压、体重等变化。

2神志、精神及必要的神经系统检查。

3颜面、四肢有无水肿有无胸腔、腹腔积液。

4心脏大小、心率、心律、心音、呼吸音等。

5肾脏大小、盆腔包块、膀胱充盈、直肠指诊等。

3.辅助检查

1血液检查包括血常规血肌酐、尿素氮、电解质、pH、碳酸氢根离子自身抗体、补体等。

2尿液检查包括尿常规、尿沉渣、尿比重等。

3肾活检。

4影像学首选超声检查可选择MRU或CTU、MRA或CTA、肾血管造影等。

4.诊断和鉴别诊断

1急性肾衰竭的诊断标准48小时内血清肌酐增高≥26.5μmol/L≥0.3mg/dl或血清肌酐增高至大于等于基础值的1.5倍且已知或经推断发生于7天之内或持续6小时尿量0.5ml/kg·h。

2肾前性少尿与急性肾小管坏死的鉴别表4-1-39。

表4-1-39肾前性少尿与急性肾小管坏死的鉴别

3肾后性急性肾衰竭诊断有泌尿道结石或肿瘤、腹膜后疾病、前列腺增生等病史临床表现下腹部疼痛、肾区叩击痛、膀胱过度充盈尿检多无异常或均一性血尿或白细胞尿尿沉渣可为阴性影像学检查多能确定诊断。

5.治疗表4-1-40

表4-1-40急性肾衰竭的治疗

急性肾衰竭者病情多发展迅速可能伴有多器官功能障碍综合征需紧急转诊。转诊过程中应注意补充血容量、抗休克、抗感染。

7.实践要点

1确定急性肾衰竭的病因非常重要多可通过病史和临床表现进行区分。

2纠正可逆病因是治疗的关键如早期补充血容量、抗感染、抗休克阻止肾前性肾衰竭向肾小管坏死发展。肾后性肾衰竭解除梗阻可取得满意效果。

3维持体液平衡的原则是量出而入。

二慢性肾衰竭

慢性肾衰竭是严重威胁人类健康的常见病是导致终末期肾病的主要原因。

1.询问病史要点

1有无引起慢性肾衰竭的疾病包括肾小球肾炎、泌尿道梗阻性疾病、多囊肾、高血压、动脉硬化、肾动脉狭窄、狼疮性肾炎等结缔组织病、痛风、高钙血症等。

2有无食欲减退、恶心、呕吐胸闷、呼吸困难、气促、不能平卧心慌、胸痛、高血压贫血、出血倾向乏力、疲倦、烦躁、记忆力减退皮肤干燥、瘙痒腰疼、尿频、排尿困难等。

3有无服用肾毒性药物、感染、体液失衡等加重肾脏损害因素。

2.体格检查

1全身状况包括精神、体质、营养状况等。

2体温、血压、脉搏、心率、心律、心包摩擦音、呼吸音、心脏大小等。

3有无贫血貌、眼睑苍白、皮肤瘀斑等。

4感觉功能、运动功能及深反射有无异常。

5肾脏大小、肾区有无叩痛、盆腔有无肿物、膀胱是否充盈饱满。

3.辅助检查

1血液检查包括血常规、出凝血时间、血肌酐、蛋白、电解质等。

2尿液检查包括尿常规、尿沉渣、尿蛋白定量等。

3影像学检查。

4肾活检。

4.诊断和治疗

根据病史、临床表现和实验室检查多易做出诊断同时需注意寻找原发性疾病寻找促进发展的可逆性因素明确有无感染、心血管系统等并发症。

积极治疗原发性疾病。干预慢性肾衰竭进展的危险因素①改变生活习惯包括戒烟、低盐和低蛋白饮食、控制体重、增加运动。②高血压及蛋白尿者应用足量血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素受体阻断剂。③控制血糖。④治疗并发症。

5.转诊要点

1病因不明的患者需转诊确定原发疾病。

2出现急性新功能衰竭、急性肾功能衰竭等急症时需紧急转诊。

6.实践要点

1我国成年人群中慢性肾脏病患病率为10.8%阻止其进展至终末期肾病极为重要。

2肾前性因素、肾性因素、肾后性因素、血管性因素、高分解代谢状态均可促进慢性肾脏病进展需积极干预。

3控制血压和蛋白尿是重要的治疗方法。

王子明