如何治疗白癜风土方 https://m-mip.39.net/nk/mipso_4793199.html第6步：淋巴结清扫（图45.12）从髂总动脉分叉处开始淋巴结清扫（图45.13）。沿髂外静脉和动脉的所有纤维脂肪组织被解剖，保持在与髂骨血管平行的方向上，形成了剥离的外侧界限。内侧界由髂内动脉形成，下界为闭孔神经（图45.14），对侧作类似解剖。将获得的全部淋巴结组织放入内膜袋（图45.15）。内囊经阴道取出。达到止血效果。通过vicryl2–0连续锁定体内缝合关闭穹窿，通过10mm工作孔引入。伤口用生理盐水冲洗。没有必要使用任何腹腔内引流。端口在视野下被拆除，端口点关闭。图45.11阴道切开术该技术的标本实现了PiversIII型[4]/Querleu和Morrow[5]C型根治性子宫切除术，宫颈旁间隙大于3cms，阴道远端边缘超过3-3.5cms，淋巴结量为14-30个节。图45.12髂尿道淋巴结清扫术图45.13髂总区淋巴结清扫术图45.14髂尿道淋巴结清扫术图45.15内袋送样
难题
出血性膀胱损伤输尿管损伤肠损伤瘘腹腔镜保留神经根治性子宫切除术[6,7]腹腔镜根治性子宫切除术的主要缺点是膀胱功能不全。这是由于自主神经断裂，失去解剖性膀胱颈支持和膀胱过度扩张所致。保留神经的根治性子宫切除术是保留上下腹部和盆腔内脏神经丛，从而克服膀胱功能障碍的并发症。手术方法与腹腔镜子宫根治术相似。腹下神经丛位于子宫骶韧带的外侧。因此，子宫层面的解剖是小心的。神经位于子宫骶骨外侧和输尿管内侧。在阴道后外侧的结缔组织中发现了通向子宫的腹下神经的分支，这些分支被选择性地切断，神经平面在后侧被侧化。腹下神经丛的膀胱支可通过神经平面和输尿管的侧化而保留。膀胱外韧带的后叶含有膀胱静脉，这些静脉流入子宫深静脉，这些静脉被单独剪断。膀胱下静脉正下方通过的膀胱分支也得以保留。同时选择性切断腹下神经丛前部的子宫支和颈支（图45.16和45.17）。图45.16下腹下丛图45.17下腹丛保留神经的根治性子宫切除术的关键结构是子宫静脉。子宫静脉应在输尿管内侧烧灼和切断，以保存子宫静脉紧张。在阴道切除术的神经位于输尿管的外侧，而在解剖的最初阶段，下腹神经和下腹丛在解剖学上位于输尿管的后内侧。其余的手术是以同样的方式完成腹腔镜根治性子宫切除术之前解释。术后48小时取尿管。如果出现尿潴留，则再次进行导尿，每7天对病人进行一次评估。前路清除术
目前，前路切除术是治疗局部晚期肿瘤的一种方法子宫颈前路切除包括膀胱、输尿管下段、膀胱周围残端、子宫、卵巢、髂尿道和髂淋巴结的切除[8]。应使用以下标准来确定可操作性[9]：1.可触及肿块中癌症的组织学记录。2.肿瘤没有延伸到子宫旁或骨盆侧壁。3.生长不累及直肠。4.盆腔或主动脉旁淋巴结无明显肿大。5.无腹膜移植或肠道受累。6.无远处转移迹象。手术的绝对禁忌症是：1.单侧或双侧水肿。2.坐骨神经痛或骨痛。3.医疗条件差。术前检查
1.腹部和骨盆的计算机断层扫描2.胸片3.肝功能检查4.膀胱镜检查程序[10，11，12]麻醉、病人体位和手术口位置与腹腔镜子宫根治术相同。步骤1、2、3与根治性子宫切除术相同（图45.18）。第4步先切开右圆韧带，再切开阔韧带前叶。切开腹下动脉闭塞内侧的腹膜，腹膜切口延伸至腹前壁，将膀胱与腹前壁分开。在左侧重复类似的步骤。图45.18髂外血管图45.19膀胱前隙图45.20尿道被切开图45.21输尿管被夹切第5步然后，膀胱从腹壁前壁向下进入耻骨后间隙，即隐窝（图45.19），切开尿道和阴道前面和侧面的组织。前尿道（）。切开后尿道壁和阴道前壁。一个很长的阴道下面的生长是暴露的。目的是有一个3厘米的远端阴道袖带。第6步做了阴道镜手术。髂闭孔淋巴结切除术在两侧进行，组织放入内囊。从阴道取出标本。尿流改道类型对生活质量有重要影响。各种类型的尿路改道可以做膀胱必须通过打开腹部。作者在此描述输尿管乙状突吻合术。?回肠导管?输尿管乙状结肠造口术?正交异性非法新膀胱?Indianapouch。输尿管乙状结肠造口术和回肠导管完全可以在腹腔镜下完成第7步切断右侧输尿管（图45.21）并在大肠杆菌带绦虫的正前方穿入乙状结肠。缝合线的末端被提起以便更好地观察。在输尿管上做了一个切口，形成了一个鱼嘴。在乙状结肠上也有一个切口，在结肠带绦虫的前面（图45.22）。取近端全厚缝合，由外向内到结肠，在输尿管上由内向外继续。插入5号或6号婴儿喂养管，作为穿过吻合口的支架（图45.23）。它被放在靠近肾盂的输尿管中。注意试管内是否有流动的尿液，以确认放置是否正确。它被远端插入乙状结肠的开口处。一旦支架就位，输尿管边缘用3:0vicryl连续缝合。在吻合口的一侧，从近端到远端进行全厚连续缝合。在吻合口的另一侧从远端到近端取同一缝线。输尿管乙状突吻合口右缘缝合（图45.24）。缝合线从输尿管下方绕过来，系在左侧的尾部。采取了一个贯穿缝合（催眠）。多余的输尿管末端被修整。左输尿管被带到结肠下面，然后到达右侧。图45.22在乙状结肠之前覆盖乙状结肠的切口图45.23婴儿喂养管5号或6号插入输尿管作为支架穿过吻合口图45.24输尿管乙状突吻合术第8步然后用2:0vicryl连续体内缝合法缝合阴道。止血成功。在骨盆放置腹腔引流管。然后在视觉下移除端口并关闭。后路切除术
后路切除术是治疗晚期宫颈癌、子宫癌、卵巢癌和直肠癌的一种方法。直到最近，由于手术的复杂性，仅采用开放式手术，然而，微创手术现在被用作一种手术方式。术前检查
1.腹部和骨盆的计算机断层扫描，2.胸片检查，3.肝功能检查，4.膀胱镜检查5.直肠镜检查。所有病人在手术前都要在麻醉下检查，以确定直肠受累的程度，并评估结直肠吻合术的可行性。临时结肠造口的必要性和永久性结肠造口的可能性也要考虑和病人讨论。最后的决定是在腹腔镜下做的。入选标准1.卵巢癌累及直肠子宫陷凹2.宫颈癌放疗后局部复发3.宫颈癌伴直肠阴道瘘4.阴道癌伴直肠受累排除标准1.盆腔外扩散2.包括主动脉旁淋巴结的远处转移3.膀胱受累4.输尿管受累5.肢体水肿或坐骨痛6.病人身体不适图45.25直肠旁和膀胱旁间隙 图45.26子宫动脉被夹术前肠道准备
常规肠道准备是在术前一晚服用1L口服等渗液（Peglec）。麻醉、病人体位、端口位、手术位与腹腔镜子宫根治术相同。程序[13]子宫可以在肌瘤螺丝钉或子宫栓的帮助下操作[14]。第1步在确定左侧髂外血管和输尿管后，从骶骨岬水平开始解剖。腹膜皱襞打开，输尿管打开侧化。漏斗状肾盂韧带松解，剪断。第2步两侧直肠旁间隙被切开，保持与输尿管平行和外侧。解剖向前进入膀胱旁间隙，直至肛提肌，这是剥离的远端界限（图45.25）。子宫动静脉被夹或结扎（图45.26）。通过解剖内侧的肾盂内筋膜进一步使输尿管侧化。在另一侧也遵循类似的步骤。第3步作前U形切口，从子宫颈切开膀胱（图45.27）。在这个阶段，膀胱受累需要彻底的盆腔清除术。图45.27利用脂肪原理切除膀胱属于膀胱第4步骶前间隙是在直肠（图45.28）和骶前筋膜之间，沿着直肠的脂肪（图45.29）切开。这是一个没有血管的平面，沿着这个平面的远端可以看到肛提肌是它的下极限。平面进入阴道壁和直肠之间，低于直肠子宫陷凹水平。直肠远端受累程度是决定是否采用提上提肌或提肌下后伸术的标准。在提上肌的病例中，直肠连续性需要使用末端支撑装置。在括约肌复合体受累的患者中，肿瘤在直肠的侵犯范围很低，恶性直肠阴道瘘的发生率很低，因此需要在永久性结肠造口的情况下切除括约肌。图45.28骶前间隙图45.29骶前间隙利用直肠脂肪块的原理打开图45.30大肠移动第5步进行了低位阴道切除术。第6步近端大肠活动（图45.30）。肠系膜下动脉从起始处剪断（图45.31）。可以看到肿瘤远端的直肠，从而可以使用内吻合器（图45.32）进行横切。图45.31肠系膜下动脉被夹图45.32内吻合器第7步虽然可以从阴道取出标本（图45.33），但通过该路径很难将吻合器的铁砧插入结肠；因此，大约3cm的耻骨上小切口用于标本提取。剩下的手术是在腹腔镜下进行的。因此，剖腹手术可用于标本提取、近端肠横断和端到端吻合吻合器的铁砧放置在活动的近端结肠。行环形吻合术（图45.34）和临时结肠造口术。因此，如有必要后路切除包括直肠、子宫、阴道和外阴。第8步沿髂外静脉和闭孔神经的纤维脂肪淋巴血管组织被切除（图45.35）。根据新的根治术分类，根治性子宫切除术的类型为C2型。图45.33后路切除标本图45.34环形吻合器图45.35髂尿道淋巴结清扫术难题
?膀胱恢复延迟?手术部位感染?无张力泄漏?长时间肠梗阻6例临时结肠造口术患者在4-6周后成功完成了结肠造口术逆转。参考：1.ShantaV,KrishnamurthiS,GajalakshmiCK,etal.Epidemiologyofcancerofcervix:globalandnationalperspective.JIndianmedAssoc.;98(2):49–52.2.WareRA,vanNagellJrJR.Radicalhysterectomywithpelviclymphadenectomy:indications,technique,and
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