会诊回放中国泌尿肿瘤MDT佳盐城市

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在医院叶定伟教授、医院瞿平教授的倡导下，“中国泌尿肿瘤MDT佳之——医院线上MDT联合会诊”于11月7日16:00，依托《中国泌尿肿瘤MDT会诊平台》，通过远程互联网连线的方式召开。

男，72岁。

简要病史：

阶段一：.08.22因“排尿困难一年”入院，既往体健。直肠指检：前列腺质韧，中央沟消失。PSA：TPSA10.49ng/ml，FPSA2.38ng/ml。

.08.27行前列腺等离子电切术，术中见膀胱颈部肿瘤。

术后病理：前列腺结节性增生，膀胱颈部为前列腺来源浸润性高级别尿路上皮癌；免疫组化示CK7（-），P53（+），PSMA（++），CK20（-），CK（H）(-)，PSA（-），PS（-），P63（-），Ki67(-)。术后予吉西他滨膀胱灌注化疗。

阶段二：术后1年5个月，膀胱肿瘤复发。腹部CT示：膀胱可见23*11mm、17*13mm结节影，结节明显强化。PSA：TPSA1.45ng/ml，FPSA0.ng/ml。

.12.27，经尿道膀胱肿瘤电切术。

术后病理：前列腺腺癌（Gleason评分5+5=10分）。

膀胱：低分化癌，前列腺源性转移不能排除。PSMA(2+),PSA(灶+)，尿路上皮标记CK(H)（-），CK7(-)。

术后治疗：醋酸亮丙瑞林+氟他胺；吉西他滨膀胱灌注。

阶段三：.04.18：CT示：两肺多发结节，考虑转移可能。膀胱右前壁局部增厚；骨盆诸骨局部骨质改变。胸片示：右肺门结节？TPSA1.23ng/ml，FPSA0.28ng/ml。

.04.25膀胱肿瘤电切术+双侧睾丸切除术；术后病理示：膀胱颈部浸润性高级别尿路上皮癌，前列腺抗体PSMA(+),NKX3.1(+)，尿路上皮标记CK(H)（+），Urop-3(+)。ck7（+）。

双侧睾丸老年性改变。术后治疗：比卡鲁胺50mg，po，qd吉西他滨膀胱灌注。

阶段四：.12.19诉“左下肢酸胀不适及膀胱前下壁占位”，ECT示：左侧髋臼浓聚，考虑骨转移瘤。PSA：TPSA32.94ng/ml，FPSA6.75ng/ml。盆腔MRI：膀胱前下壁2.4*1.6cm占位，增强可见强化。骨盆，左侧盆底肌肉可见多发异常信号，考虑转移。CT示：双下肺多发性结节，开始多西他赛化疗。.12-.04多西他赛化疗；.02-.08阿比特龙；.07-.08盆腔放疗。

阶段五：.07.18肺穿刺活检示：转移性腺癌（前列腺来源）PSMA(+),PSA(-)NXK3.1(+)，尿路上皮标记CK(H)（-），GATA-3(-),Urop-3(-)，肺原发肿瘤TTF-1(-),NapsinA(-)。

.08-.10多西他赛+卡铂化疗，PSA有所下降。

会诊目的

一、肺转移瘤来源，除穿刺外是否有更好的诊断方法？

二、第三次电切标本见膀胱肿瘤细胞，手术相关？膀胱灌注药物相关？

三、肺部转移瘤局部放疗？

四、患者基因检测？下一步诊疗方案？

五、前列腺低分化癌的药物化疗方案进展？

一、PSMA显像可以比较特征性的鉴别前列腺癌。

二、膀胱灌注化疗可以引起膀胱黏膜细胞的不典型增生甚至异型增生，不一定诊断为尿路上皮癌，需要病理医生鉴别。

三、该患者具有20-30处的肺部多发转移，在这个前提下不推荐放疗。如果化疗或其他治疗敏感，只有少量耐药转移病灶，可以考虑家用SBRT放疗。

四、可以考虑使用基因检测。该患者病理类型和疾病表现均比较特殊，需要鉴别前列腺导管腺癌（内脏转移为主，而不是前列腺腺癌的骨转移为主；内分泌治疗不敏感）。多参数MRI在该病例早期的诊断的鉴别上，具有较高价值。在基因检测后，如果有错配修复基因突变，可以使用PARP抑制剂治疗。有ARV-7表达，提示恩杂鲁胺和阿比特龙耐药。目前TP方案化疗有效，可以沿用。

五、对于难治性前列腺癌，根据前列腺小细胞癌样分化或神经内分泌分化，可以尝试遵照其他类似肿瘤的经验进行化疗。但尚无大规模前瞻性的RCT临床试验证据支持。针对此类肿瘤，如果有可评估病灶，Recist标准较单纯PSA评价在药物疗效评价方便更具价值。

中国泌尿肿瘤MDT佳

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（来源：《肿瘤瞭望》编辑部）