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栏目介绍

彤心飞传是由医院心脏科刘彤教授和郑州医院心内科谷云飞共同推出的一档心血管前沿文献速读栏目。栏目的理念是“专注坚持积累”，每期精选国际顶级期刊心血管领域的最新文献进行深度呈现，以期让国内相关专业人员可以同步跟踪学科进展，了解前沿动态资讯，获取最新研究结论。

本期心电病例分享来自年4月5日发表在JAMAInternMed杂志临床心电图挑战版块的病例：MalignantAnteriorST-SegmentElevation。

病例摘要

一名70多岁患者因胸痛就诊于急诊科。既往高血压、高级别膀胱尿路上皮癌（已行根治性膀胱切除术，泌尿科定期随访）病史，无明确心脏病病史，既往心电图正常。入院12导联心电图如图所示。

图示：入院心电图

由于12导联心电图显示前壁导联明显ST段抬高（STE），患者立即转至导管室行急诊冠脉造影，未见冠状动脉闭塞。心肌标志物显示肌钙蛋白I（0-3h）为0.-0.ng/mL（正常范围0.04ng/mL），BNP为pg/mL（正常范围pg/mL）。患者转至心内科行继续治疗，住院两周内连续心电图显示持续STE改变。

问题：该患者STE最可能的机制是什么？下一步如何治疗？

心电图解读和临床诊治过程

入院心电图显示窦性心律（95bpm），伴房性早搏、右束支阻滞（QRS波群ms）和前壁导联（V1-V4）ST段弓背向上抬高，不伴对应下壁导联ST段压低。为排除急性冠脉综合征，行急诊冠脉造影显示无冠状动脉狭窄，符合急性冠状动脉非阻塞性心肌梗死（MINOCA）的诊断标准。

该患者超声心动图和心脏磁共振成像（CMRI）显示右室心尖部侵袭性肿物，肿块中央部坏死，向局部心包和室间隔（IVS）浸润。该肿物在T2序列呈现明显高信号，晚期钆增强，符合恶性肿瘤特征。经导管活检诊断为高级别尿路上皮癌转移。由于手术风险极高，患者接受姑息性化疗，6个月后死亡。

讨论

本病例是一例右室侵袭性恶性心脏肿物所致STE-MINOCA的特殊案例。通常，MINOCA的诊断常常根据多种心脏本身及心脏以外的病因，CMRI至关重要。CMRI和冠状动脉内成像等检查有助于明确损伤的确切机制，对临床治疗具有重要意义。

此外，由于不同性质肿物的治疗方案和预后明显不同，因此心脏肿物的良恶鉴别诊断也十分重要。心脏肿物鉴别流程如下：详细询问病史至关重要；无创性12导联心电图和经胸超声心动图是必要的（其中，心电图可为冠心病和心包炎等心脏病鉴别诊断提供直接快速依据）；此外，CMRI、心脏CT和PET等影像学检查可能会提供有效信息；最后，介入心脏活检是确定心脏肿物性质的金标准。

本例患者心电图异常都可能与心脏肿瘤相关。由于肿瘤向室间隔浸润，可累及右束支，导致完全性右束支阻滞。STE由肿瘤向心尖部室间隔透壁性浸润所致，完全符合前壁STE心肌梗死（STEMI）的心电图改变。该患者ST段改变仅见于心脏肿瘤浸润心肌组织正对导联（V1-V4)，而侧壁导联未见ST段改变，原因是心脏肿瘤未向左室心肌浸润。此外，对应下壁导联无ST段压低，可能机制如下：其一，缺乏真正心肌缺血过程所致心肌梗死，不能产生非梗死心肌部位的损伤电流向量；其二，与典型心肌缺血过程的心电图改变不同，随时间推移，心脏肿物侵袭区域更局限和恒定，是一个动态心电过程。

据既往报道，许多情况可产生STEMI样的心电图改变，包括心脏肿瘤所致ST段异常的病例报道。本例患者心电图无对应导联心电图改变是一个关键的心电图现象，需仔细观察。而对应导联心电图改变使急性心肌梗死诊断的阳性预测值增加至90%以上。

要点

除急性冠脉综合征外，其他疾病的12导联心电图也可能显示STE。对应导联心电图改变是缺血的重要标志，而无对应导联ST段压低则应考虑与缺血无关的诊断。

心脏肿物相关STE并不常见，仅见于一些临床病例报道。心脏转移性肿瘤比原发性肿瘤更常见。

诊断MINOCA和心脏肿瘤是具有一定难度的，因此指定一个全面的诊断流程对诊断且了解其潜在机制至关重要。

文献来源

JAMAInternMed.Apr4.doi:10.1/jamainternmed...

专家简介

刘彤，医院心脏科主任医师，教授，天津医科大学科技处副处长，天津心脏病学研究所副所长。医学博士/博士后（美国Cedars-Sinai医学中心），天津医科大学博士生导师。入选国家百千万人才工程，人社部有突出贡献中青年专家，天津市创新型人才（第一层次），首批天津市津门医学英才。主要从事心脏起搏与射频消融、心房颤动的基础和临床研究，肿瘤心脏病学的基础与临床研究。

现任中华医学会心脏起搏与电生理分会委员，中华医学会心血管病分会青年委员，国际心电学会（ISE）青年委员，欧洲心脏学会专家会员（FESC），中国抗癌协会整合心脏病学分会常务委员，中国心血管病研究杂志青年编委会主任委员，中华心律失常学杂志通讯编委。

承担国家自然科学基金项目5项，京津冀基础合作专项1项，天津市科技局重点项目2项，获天津市科技进步奖3项，JACC、JAMAInterMed、RedoxBiology、Stroke、CirculationAE等SCI杂志发表第一作者及通讯作者文章余篇，H指数23，总引用次数次，主编及主译专著5部，副主编副主译专著7部。

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