会诊回放中国泌尿肿瘤MDT佳中南大

北京中科白殿疯病医院 https://m-mip.39.net/nk/mipso_5112737.html}

医院齐琳教授、医院陈凌武教授的倡导下，“中国泌尿肿瘤MDT佳之——医院、医院线上MDT联合会诊”于9月26日16:30，依托《中国泌尿肿瘤MDT会诊平台》，通过远程互联网连线的方式召开。

案例一

案例1.1：

青年女性，.04学校体检发现高血压，.05.02泌尿系彩超提示：双肾多发AML；.05.08颅脑CT、MR：脑室室管膜下小结节，临床诊断TSC。.05行右肾AML栓塞术。.07出现腹部膨隆，CT考虑AML合并出血。患者既往有蚕豆病，心肌炎病史。手臂上有色素脱失斑，脸部有皮脂腺瘤。年9月1日起依维莫司10mg，口服10天后，腹部包块完全消失。年9月19日至年10月10日因不良反应停药。年10月20日因停药后腹部包块复发，再次服用依维莫司5mg，腹部包块再次消失。用药后不良反应：发热，口腔溃疡，皮肤过敏，尿路感染，月经改变。基因检测TSC2和ATM改变。

案例1.2：

女性，.01患者因左侧腰痛，双肾CT：左肾AML并破裂出血，右肾缺如。彩超提示：左肾AML，最大6.1cm，肾周积液，1.3cm。患者年因右肾错构瘤行右肾切除术。年1月3日至年2月24日，依维莫司10mg。年2月24日至今因不良反应停药。依维莫司治疗前肿瘤大小6.1cm，治疗一个月后缩小至3.9cm，停药至治疗半年后，肿瘤大小4cm。不良反应：舌头紧绷感，眼睛刺痛，小便臭味，左下腹不适，月经异常。基因检测：MSH2变异。

会诊目的

一、TSC-AML急性破裂出血时，依维莫司可以作为优先考虑的治疗手段之一?

二、如何影像学鉴别TSC-AML和普通AML?

一、TSC-AML多出现双侧肾脏占位，因此遇到破裂出血的情况往往比较棘手，临床上初步难以判断是否能保留肾单位，出于对于肾功能保护，因此急诊手术需要谨慎，以保守治疗为主。对于出血较严重的情况，可以进行选择性肾动脉造影+栓塞。近年来依维莫司被证明对TSC-AML有效，可以作为保守治疗的一部分进行。

二、散发错构瘤好发人群为中年女性，若错构瘤发生于年轻男性，伴有面部脂肪瘤，皮肤色素等改变，应完善脑CT，MRI等检查判断有无结节硬化；此外，在完善肾脏影像同时，发现肾周器官伴有改变，如胰腺病变等，应考虑遗传性综合征可能，应完善相关检查。

案例二

患者男，63岁，肾癌。

主诉：右腹部胀痛。

患者2于.11.08无明显诱因出现间歇性右侧腰腹部胀痛不适，无尿频、尿急、血尿等其他不适。医院行泌尿系彩超检查结果示：右肾增大并实性肿块，范围约99*60mm，内部低、高回声混杂分布不均匀。.11.11增强CT示：右肾前部可见不规则低密度肿块影，较大截面积约8.6*7.2CM，增强扫描可见明显不均匀强化，内可见液化坏死，边界不清，邻近肝脏、肠管及下腔静脉受压，与肿块间隙消失（T4N0MO）。.11.10行肾穿刺活检，病理：右肾透明细胞癌。同时行膀胱镜检未见明显异常。于.11.28开始服用培唑帕尼，mgqd靶向治疗。服药期间不良反应：口腔溃疡、毛发色素减退，偶发腹泻，无其他特殊不适。年3月1日复查CT示：肿瘤大小缩小到5.3*5.2cm,突破右肾周筋膜，累及右肾上腺可能。年3月5医院行腹腔镜下右肾根治性切除术。术后病理：右肾透明细胞癌，ISUP分级G4级，区域可见出血坏死，坏死约占80%，肿块大小：5*5*6.5cm,未侵及肾被摸，脉管内未见瘤栓，未见神经周侵犯，肾周脂肪及肾窦未见癌侵犯。输尿管及肾门血管断端未见癌。术后继续靶向药物治疗：减量为原来一半,无明显副作用。年5月10日复查CT未见明显异常。

会诊目的

一、肾癌中TKI新辅助治疗的适应症？

二、TKI新辅助治疗的价值？

三、新辅助治疗药物选择？

四、新辅助靶向治疗的时长与手术时机？

五、新辅助靶向治疗手术并发症？

一、1.高风险的双侧肾癌、孤立肾肾癌；

2.高危肾癌伴副肿瘤综合征患者，一般状况差，暂时无法耐受手术者；

3.高危肾癌患者，有内科合并症无法耐受手术；4.合并癌栓的肾癌。

二、缩小肿瘤体积，降低肿瘤手术难度，使得根治性切除手术转化为保留肾单位手术，缩小瘤栓，让不能手术切除的患者变为可以手术。

三、应综合考虑肿瘤特征、合并症、副作用耐受力、经济情况等个性化选择。

四、有研究建议新辅助治疗时间为2-4个月，随着新辅助治疗时间的延长，肿瘤与周围组织的粘连会加重，同时新辅助治疗晚期对于肿块的缩小并没有早期那么明显。因此时间不宜过长。

五、1.通常新辅助靶向治疗的副作用包括：疲劳、腹泻、恶心、皮疹、高血压、手足脱皮、蛋白尿等，最严重的副作用为潜在的心脏毒性；

2.手术并发症风险主要来自于新辅助靶向治疗对血管生成信号通路的抑制。血管生成受抑制后对伤口愈合以及集合系统的修复有一定影响；

3.接受新辅助靶向治疗的患者术后漏尿及切口并发症的发生率明显增高。

中国泌尿肿瘤MDT佳

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（来源：智慧MDT）