后入路机器人前列腺癌根治术会改善控尿和勃

机器人根治性前列腺切除术（RARP）是现代外科历史上少数几个可以改变疾病治疗方法的技术之一。前入路手术已经成为标准术式，但是后入路手术可能有更好的功能学结果。

与RP术后控尿和勃起相关的结构

年，PatrickWalsh在尸体研究确定了与维持尿道和勃起功能相关的结构后，改进了传统的开放性耻骨后根治性前列腺切除术的方法。这些机构包括耻骨前列腺韧带、Santorinis神经丛（或背深静脉复合体）、神经血管束和盆内筋膜。

后入路手术首次失败的尝试

10多年后，Schuessler在美国报告了腹腔镜下前列腺根治术的首次经验。他通过直肠前间隙进行整个手术，发现该手术入路并不可行。因为操作困难，手术时间超过9小时，而且这种入路没有开放手术的优势。

其他医生使用不同的解剖入路取得更多的成功，腹腔镜前列腺癌根治术逐步蔓延到世界各地。直肠前间隙的入路未成为金标准，因为许多外科医生也像Schuessler一样不支持该技术。

机器人的出现打破了传统的观点

随着21世纪机器人辅助手术的出现，因为机器手臂的灵活性和精准性，腹腔镜盆腔手术的难度被克服。这增加了对微创根治性前列腺切除术的兴趣，导致RARP成为世界各地最多的机器人手术。

尽管机器人手术普及，但尿失禁和勃起功能的结果在RARP被证明类似于开放手术。

年，意大利Galfano和Bocciardi的小组回到Schuessler的概念，成功地通过直肠前间隙完成了第一个RARP。避免切开骨盆筋膜、Santorini神经丛、耻骨前列腺韧带和所有其他在Retzius空间的结构。

最近也在NATUREREVIEWSUROLOGY上发文强调保留Retzius间隙的后入路RARP会改善控尿和勃起功能结果。

RSP具有控尿和勃起功能双重优势

Galfano早期结果表明，保留Retzius间隙的前列腺切除术（Retzius-sparingprostatectomy，RSP）具有立即恢复控尿的优势。meta分析比较标准RARP与RSP，也发现RSP早期尿失禁恢复的优势。

然而，这个荟萃分析的数据也强调了潜在的肿瘤技术的缺点：手术边缘（PSMs）阳性率高。

目前对此没有达成共识，但Galfano认为，报告的研究往往存在选择偏倚，因为荟萃分析比较的是标准RARP外科手术的专家和那些在学习曲线早期RSP外科医生的结果。

RSP后切缘阳性率真的高吗？

在最近发表在JournalofUrology上的一篇文章中，Umari及其同事7报告了第一项前瞻性、非随机性的比较研究，由两种入路的患者（RARP，n=；RSP，n=），通过使用患者报告的结果测量（PROMs）评估生活质量（QOL）以及控尿和勃起功能。

两组之间的总体并发症发生率相似。PROMs显示，RSP组术后1个月的排尿困扰较低，早期性功能良好的认知度略高，但术后3、6、9和12个月的排尿症状或性功能没有差异。

早期控尿率定义为拔除导尿管后一周内无尿垫或使用一个安全垫，两种入路之间有显著差异（RSP组70.4%vs标准RARP组58.1%）。

虽然在这项研究中的主观QOL措施的差异在数字上不是那么明显，这可能是由于众所周知的心理机制（如「响应转移」），即患者是已知的术后尿失禁和勃起功能障碍的，以适应更糟糕的情况，但这并没有显著影响他们对QOL的看法。

重要的是，Umari及其同事获得的结果正视了肿瘤学标准。在局部和局部晚期疾病的病理分层后，PSM率在标准RARP和RSP之间差异不明显（标准RARP组13.9%VSRSP组15.6%）。

切缘阳性率与什么因素有关

这些结果与Galfano的观点一致，PSMs的比率完全与外科医生的经验和选择有关，而不是与手术方法有关。如果外科医生想要改善患者的功能结果，他们将更接近前列腺切除，但在PSMs方面冒更多的风险，而与所选择的手术入路无关。

Galfano也认为，使用多参数MRI的分期已经改善了决策，例如：在安全的地方靠近前列腺切除，并在癌症侵犯前列腺包膜的区域进行更广泛的切除。未来希望人工智能系统能够将弹性MRI三维重建应用到前列腺上，让外科医生在机器人手术中受益，这将进一步帮助更准确地规划手术中的解剖。

另外，根据目前的meta分析数据，支持RSP有更好的功能结果，外科医生可能更有信心进行更广泛的解剖，以实现改善肿瘤学结果（低PSM率），同时保持良好的功能结果（控尿和勃起）。在这个意义上，RSP可以被认为比标准的RARP更安全。

EAU指南谨慎推荐——RSP

年，欧洲泌尿外科协会前列腺癌指南首次承认RSP是根治性前列腺切除术的有效方法。该指南评论说，由于可能增加PSMs的风险，没有高水平的证据支持在高风险病例等情况下使用RSP。该指南还指出，RSP可能在大前列腺中、前列腺中叶大或膀胱出口梗阻手术后更具挑战性。

然而，该指南虽然强调了该入路有关控尿的优势，但也建议外科医生等待多中心数据来确认当前的结果。第一项多中心研究已经报告了第二代学习曲线的结果，Umari及其同事的这些数据增加了有关RSP是根治性前列腺切除术的有效方法的证据重量。

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排版：杨洁｜刘海洋

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